我院静脉配置中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析

吴凤雯 李健萍

（广州医科大学附属第一医院药学部 广东 广州 510120）

目前，用药安全已成为国内外医药工作者关注的焦点[1]。在临床医疗过程中，正确、合理地应用抗肿瘤药是提高肿瘤患者生存率和生活质量、降低死亡率和复发率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分，是提高医疗质量的必要手段[2]。本院静脉配置中心服务覆盖全院的抗肿瘤药物，每天调配约103袋（瓶）输液。配置中心的审方药师的工作重点之一就是对所有的抗肿瘤药物医嘱进行审核，查看遴选药物是否适宜、用法用量是否正确、是否存在配伍禁忌等等，以确保患者的用药安全。现通过对抗肿瘤药物的不合理医嘱进行统计分析，为促进临床合理用药、提高药物治疗安全性提供参考。

1.资料与方法

1.1 资料来源

我院静脉配置中心2019 年1 月—12 月的抗肿瘤药物医嘱共36969 份，记录在本的不合理医嘱共99 份。

1.2 医嘱审核与评价依据

参照药品说明书、《中国人民共和过药典-临床用药须知》（2015 年版）、《新编药物学》（第18 版）、《452 种注射剂安全应用与配伍》（第7 版）、《临床药物治疗学-肿瘤》、《肿瘤治疗药物处方集》、各种肿瘤相关临床指南和专家共识等相关资料对抗肿瘤药物医嘱进行审核与评价。

1.3 审核与干预方法

采用回顾性统计分析的方法，根据医嘱审核与评价依据，将不合理医嘱分类统计，并对其合理性做出评价。

2.结果

2.1 不合理医嘱类型及占比

抗肿瘤药物医嘱共36969 份，其中不合理医嘱有99 份，占0.27%。不合理医嘱类型可分为：溶媒选择不当、给药浓度不当、剂量使用不当等，具体结果见表1。

表1 不合理医嘱类型与占比

3.讨论

3.1 溶媒选择不当

此类不合理医嘱占比最多，为54.6%。医生在开具医嘱时侧重点容易放在药物的疗效上，从而忽略了对溶媒合理性的判断。溶媒的PH 值及电解质浓度等因素都会对药物的稳定性产生影响，有些药物会因溶媒的PH 而发生结构改变，有些药物会因溶媒含有的电解质离子而发生沉淀反应。总的来说，正确选择溶媒不仅能保证药物的疗效，还能避免因不适宜溶媒使药物降解增加而导致的毒性增强或致敏物质增多，减轻患者额外的痛苦和损害[3]。我院常见抗肿瘤药物溶媒选择不当的医嘱情况与原因分析见表2。

3.2 给药浓度不当

此类不合理医嘱占比也较多，为40.40%。正确的给药浓度是临床用药安全并取得疗效的前提。药物浓度过高，容易导致人体血管和器官的刺激性增加，而且容易导致药品不良反应的发生，对机体健康造成危害。药物浓度过低，可能达不到治疗的效果，或可能由于溶媒量过大易延长滴注时间，导致药物性质发生改变或毒性增加。综上所述，抗肿瘤药物的使用需对其溶媒用量进行掌握，使其给药浓度能够在治疗窗范围内。我院常见抗肿瘤药物给药浓度不当的医嘱情况见表3。

表2 溶媒选择不当情况与原因分析

表3 给药浓度不当情况

3.3 其他问题

3.3.1 剂量使用过高 抗肿瘤药物的给药剂量多按体表面积计算，单次剂量或者日剂量过高，都很容易导致药物的不良反应甚至毒性反应。例如：柔红霉素会有引起骨髓抑制，心脏毒性等严重不良反应，如未用过蒽环类抗癌药的患者，用药总量超过25mg/kg 时，发生心脏毒性的可能增加，应充分注意。

3.3.2 给药途径不当 合理的给药途径能充分发挥药物作用，减少不良反应的发生，避免药物浪费[4]。例如：依托泊苷需选择静脉滴注途径，静脉滴注时间不少于30 ～60 分钟，以维持稳定的血药浓度，避免出现低血压、心悸、喉头痉挛等反应。

3.3.3 滴注时间不合理 合理的滴注时间可以减少抗肿瘤药物的不良反应，提高抗肿瘤药物的疗效。例如，吉西他滨说明书列明静脉滴注30 分钟内，已证明滴注药物时间延长和增加用药频率可增加药物的毒性，有研究[5]也证明吉西他滨的滴注时间延长，其骨髓抑制的发生率增高。

3.3.4 重复用药 同一个通用名的药物，会因厂家不同而有不同的商品名，医生在开具医嘱时可能会因不熟悉商品名而重复选择。例如：本院配置的培美曲塞二钠有三种商品名，力比泰500mg、赛珍0.2g 和怡罗泽100mg。

3.3.5 给药顺序不合理 抗肿瘤药物在肿瘤化疗中联合用药的情况非常多。各种药物的理化性质各异、药动学、毒副作用、细胞动力学、刺激性都有区别，用药的顺序选择就变得异常重要[6]。例如：培美曲塞二钠联合顺铂治疗非小细胞肺癌，给药顺序为先用培美曲塞二钠后用顺铂，因为培美曲塞导致嘌呤和嘧啶合成障碍，使细胞分裂停止于S 期，顺铂是细胞周期非特异性药物，此顺序用药能减低顺铂的毒副作用[7]。

3.3.6 超说明书用药问题 抗肿瘤药物的应用日新月异，说明书的更新永远跟不上各种专家共识和诊疗用药指南等，但合理合法规范用药是必须遵守的，超说明书用药在临床应用中仍需按正规流程规范管理。例如，重组人血管内皮抑制素注射液（恩度）说明书所示：本品为静脉给药，临用时将本品加入250ml ～500ml 生理盐水中，匀速静脉点滴，滴注时间3 ～4 小时。不适宜医嘱为恩度60mg+0.9%氯化钠20ml，用法：其他。因恩度的超说明书用法未在我院申请备案，因此点评为不合理。希望临床医生申请备案后使用，使诊疗行为规范化，降低医疗风险。药师也要对超说明书用药及时跟踪，并定期汇总分析。

4.小结

抗肿瘤药物存在一定特殊性，若出现用药不合理情况，不仅对治疗效果造成影响，同时增加药物毒副作用，对患者生命安全造成威胁[8]。因此，提高审核抗肿瘤药物医嘱的能力，对于抗肿瘤药使用的安全性和有效性具有重要意义。抗肿瘤药物不断发展，除了基础的还有许多新型的靶向药物、免疫药物，而抗肿瘤药物的说明书更新往往滞后于指南和专家共识[9]。审方药师需要不断加强抗肿瘤药物的专业知识学习，查阅最新指南和文献，了解抗肿瘤药物的适应证、用法与用量及药品不良反应等重要信息，及时完善更新我院配置中心《抗肿瘤药物审方要点》，多参加学术会议，多与临床医生交流。把审方过程中遇到的不合理医嘱及时反馈分析汇总，到临床科室进行药学宣教，加大药物正确使用信息的宣传，提高静脉配置中心药物配置的合理性和安全性，保障病人的用药安全与生命健康。