髋关节置换术不同手术入路的研究进展

韦 瑛

（广西合山市人民医院，广西 来宾 546508）

全髋关节置换术是治疗股骨头坏死、类风湿关节炎、髋关节发育不良等疾病的主要方式，占人工关节置换术的55～60%。全髋关节置换术要求外科医师对手术相关解剖结构娴熟掌握，做到髋臼、股骨可视化髋关节直接前入路，有效的降低患者并发症风险，改善其生活质量。目前临床常见的手术入路包含常规入路（前侧入路、外侧入路、后（外）侧入路）及微创入路（直接前入路、前外侧入路、后侧入路）。本文就近年来临床对不同入路的应用效果进行综合，旨在为外科医师合理选择手术入路提供合理的依据，综述如下。

1 常规入路

1.1 前侧入路（Smith-Peterson）

前侧入路（Smith-Peterson），该手术方式，可将髂骨及髋关节充分暴露。该入路经阔筋膜张肌（臀上神经支配）及缝匠肌（股神经支配）间的神经间平面到达髋关节。皮肤切口自髂嵴的中部，弧形向前到达髂前上棘，再向远端和外侧延长10～12 cm。自髂骨外板骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌并向外侧牵开，向内侧牵开缝匠肌和股直肌即可显露髋关节囊，在切口的远端结扎旋股外侧动脉升支，切开关节囊显露髋关节。几乎所有的髋关节手术均能应用该术式开展，其具有一定的优势，但手术中需肌肉广泛剥离，对患者造成极大的损伤，而且容易损伤股外侧皮神经和股神经，对于髋臼后侧的显露不如其他入路。

1.2 外侧入路（Hardinge）

该方式是经臀中肌中央切口（由臀中肌至股骨大粗隆），充分暴露髋关节囊，可将挛缩组织清理干净，有助于固定假体[1]。切口皮肤自大粗隆尖端上5 cm至粗隆下5 cm，切开阔筋膜张肌，自大粗隆尖端前2/3和后1/3交界部向近端分离臀中肌后方1/3保留于大转子上。前方切开的肌瓣包括臀中肌前半部分和臀大肌股外侧肌的前部。这些肌肉向前牵开即可显露关节囊，切开关节囊股骨颈截骨取出股骨头，然后在周围放置拉钩显露髋臼。由于髋白前壁相对后壁对股骨头脱位的阻碍小，因此易将股骨头取出。该入路对正常组织破坏少，操作方便，术区相对表浅，切口小。需要注意的是，臀中肌向近端延伸不要超过大粗隆上方5 cm以免损伤臀上神经。

1.3 后（外）侧入路（Moore）

后（外）侧入路是目前临床最常用的髋关节置换手术入路。患者取侧卧位，切口在大粗隆后方延臀大肌纤维方向取纵弧形切口，钝性分离臀大肌，显露外旋肌群（梨状肌、闭孔内肌和孖肌），标记外旋肌群向并牵向后方以保护坐骨神经。牵开外旋肌群即可显露后侧关节囊，切开关节囊截骨取出股骨头显露髋臼。该术式无需将臀中肌从髂骨上分离，对髂胫束功能不造成影响，同时，其对外展功能无明显影响，无需行大粗隆截骨术，有利于患者康复[2]。该切口对髋臼后壁和上壁的显露非常充分，特别是对髋臼有缺损需要重建髋臼病例来说，显露充分并方便手术操作。该手术切口缺点是外旋肌群的的损伤有人工髋关节后脱位的风险，以及坐骨神经损伤手术的可能。故术中要注意保护坐骨神经，闭合切口时仔细缝合外旋肌群。

2 微创入路

2.2 直接前入路（DAA）

近年来，髋关节直接前入路在临床上应用非常广泛，逐渐成为临床上常见的3大常见全髋关节置换术入路之一。仰卧位下，该切口自髂前上棘前下方，朝向腓骨小头方向做一8cm左右切口，自阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，结扎旋股外侧动脉升支，向内侧牵开股直肌即可显露前侧关节囊。其实该入路也相当于“缩小版的Smith-Peterson”切口。该手术采用仰卧位方便了术中肢体长度的对比测量。术后出现关节脱位的风险显著降低，术中肌肉神经损伤相对较小，患者疼痛程度较低，早期患者恢复快，髋关节活动度好。

股外侧皮神经损伤是DAA较常见的并发症，手术也需要特殊的手术器械，主要是有偏心距的髋臼磨钻和股骨髓腔挫打入器。但杨军等人[3]研究发现，DAA-THA（侧卧位）无需另外准备牵引工具与手术床（特殊），仅需传统手术设备。该手术方式操作性更好，对患者的创伤小，该微创手术方式其可满足患者快速康复需求。

2.2 前外侧入路（OCM）

19世纪初，Berlin等对慕尼黑骨科医院（Orthop dische Chirurgie Munchen,OCM）使用的的微创前外侧入路进行报道，该方式的损伤小，可保留肌腱与肌肉的完整度，可直视股骨与髋臼[4]。切口线位于大转子前结节和髂前上棘连线上，总长8.0～10.0 cm，将髂胫束暴露于术野，对阔筋膜张肌后缘进行探视，同时切开髂胫束（纵向），钝性推开臀中肌及阔筋膜张肌，对肌营养动脉间隙内进行结扎，充分暴露髋关节囊，切开关节囊取出股骨头显露髋臼[5]。阙玉康等人[6]研究发现，保留关节囊的慕尼黑骨外科入路（OCM）微创全髋置换术具有软组织创伤小，术后疼痛小，围手术期出血量低，恢复快，术后能早期下床行功能锻等优点。

2.3 后侧入路（Super PATH）

美国Chow[7]博士首先开展Super PATH ( supercapsular percutaneously-assisted total hip )入路。切口长度通常为6～8 cm（自大转子顶点向股骨干近侧延伸），切口骨大肌筋膜（顺延股骨轴线），钝性分离臀大肌，在臀中肌和臀小肌之间间隙置入Hohmann牵开器一叶片。SuperPATH入路可良好的保留关节囊与髋关节周围的外旋肌群，在股骨头完整的基础下原位进行股骨准备和髓腔成形，然后使用通道技术进行髖白准备和假体植入。传统的微创髋关节置换术的手术视野相对较少，解剖学标准不显著，但Super PATH入路将上述问题良好的解决，具有“攻守兼备”的优势[8]。

3 小 结

每种手术入路均具有一定的优劣势，但上述方式均可安全、有效的应用于全髋关节置换术的治疗中。常规手术入路术野清楚、暴露充分便于手术操作，利于复杂病变、肥胖体型患者的手术操作，但是手术损伤较大，术后并发症稍多。微创手术入路损伤小、出血少、术后疼痛轻微，便于患者早期下床康复。但是微创手术切口对复杂的髋关节病变显露不充分，手术操作困难，特别是肥胖体型病人的手术[9]。为此，我们应该根据不同病人的情况，选择更利于手术操作、并发症少、早期康复的手术入路。