分析医疗保险定点药店的监督问题

文| 姜淑玲

目前在医疗保险定点药店中医保欺诈问题较为突出，如冒名购药、多记药品、日用品纳入医保卡消费范围等，这些问题发生的原因主要是监管缺失，以致于严重影响了社会医保基金的安全，也不利于维护医疗保障制度的运行秩序。因此，加强医疗保险定点药店的监督尤其迫切。

医疗保险定点药店监督中存在的问题

1.定点药店方面。目前在医保定点药店中普遍存在骗保的问题，一方面是因为随着我国药品零差价政策的深入实施，很大程度上影响了常用药品经销行业的利润水平，许多药品的利润已经处于最底线，在这样的情况下，定点药店要想持续经营发展，就需要提高非医保药品的销售收入，而出于利润增长的需要，往往就存在药店与参保人员合谋使用个人医保账户消费非医保药品的情况；另一方面是大多数医疗保险定点药店为大型连锁药店，因此也对每个药店有相应的营业指标要求，而正因为如此，各药店为了能够达到营业指标要求，避免惩罚或者是谋取自身利益，往往触犯法律底线，与参保人员一起合谋骗保。

2.监督机构方面。监督机构对医保定点药店监督力度不足也是目前存在的问题之一，主要表现在各地医疗保障局与医疗保险定点药店、参保人员之间存在信息不对称的现象。一方面是监督机构对于医保定点药店的信息掌握程度处于劣势，不能够实时有效地对定点药店进行监管，对定点药店的销售行为无法实现有效控制；另一方面是监督机构对于参保人员的信息掌握程度也处于劣势，而且随着参保人数的不断增多，更是增加了监管的难度，难以对参保人员的骗保行为进行有效控制。

提高医疗保险定点药店监督水平的建议

1.建立完善的自查机制。由于医保定点药店骗保现象时常发生，加之定点药店多与监管人员少的矛盾严重，因此对医保定点药店监督始终是难点和痛点，即使开展专项检查也难以达到理想的效果，因为这种“我查你”的方式，使得定点药店大多数都处于被动应付的情况。针对这一问题，提出了让定点药店“自己查自己”的思路，即建立自查机制，在加强监管机构监督效果的同时，发挥行业协调的作用，形成双向互动、自律自治、规范服务的机制，以此提高定点药店的监督水平。具体而言，可以从以下几个方面进行：（1）建立医保药店协会，形成共建共治共享的共识。各地医疗保障局应当加强与本地主要的定点零售药店企业的沟通和协调，以此成立医保药店协会，并以此为切入点，引导其他定点药店形成三个共识，一是促使定点药店企业认清自身的发展之路，医疗保障事业的健康发展，才能够促使定点药店企业的发展，同时确保医疗保障基金的安全，保障医保制度的可持续发展，医保定点药店才能够实现可持续发展；二是引导药品零售企业清楚认识到在市场环境中守法经营、规范服务才是立身之本，坑蒙拐骗是自断发展之路；三是引导药品领导企业建立科学的治理机制，落实医保定点药店的社会责任，以此维护医疗保障基金的安全。（2）医保协会参与定点药店的管理。发挥医保协会人力资源、行业管理的优势，加强对定点药店的评估、日常巡查，并加强定点药店政策法规教育培训以及自查自纠等方面的经验，也要对药店从业人员进行职业教育培训，增强其依法经营的意识。（3）实行药店评级制度。对于医保定点药店的欺诈行为，是不能够完全依靠监管的，即使监管体系建设十分完善也会有不到位的地方，目前对于定点药店欺诈行为的监管措施主要是事后惩罚，但是更重要的是要强调事前的预防，也就是要加强诚信体系的建设，对定点药店实现评级制度，结合当地实际的情况，制定医保定点零售药店服务协议，对于认真履行服务协议定点药店给予肯定和评级，对于审核不合格的定点药店，则要给予评级下降、期限整改，对于情节严重的医保部门可解除协议。

2.完善监管信息管理系统。针对监督机构与医保定点药店、参保人员信息不对称的问题，应当进一步完善监管信息管理系统，对管辖范围内的所有医保定点药店进行实时监管，确保监管部门和定点药店的信息同步，这样也能够随时对医保定点药店的销售行为进行监控。

同时，完善药品条形码录入系统，强化条形码录入药品的操作流程，减少人工录入的方式，以此避免违规行为的发生，同时也要建立起完善的药品销售数据库，对定点药店的销售数据进行详细分类和整合，以便监督机构能够对定点药店的销售数据进行有效的统计和分析。

3.对药品种类和数量进行限制。针对参保人员存在的违规行为，医保定点药店应当现在限制处方外配药品和自购药品的种类和数量，在参保人员购买药品时，定点药店从业人员应当仔细询问病情，指导用药。可以对购买药品种类进行限制，一般不超过3种，数量上如果是急性病应当控制在3至5天的量，慢性疾病则是在7到10天的量。通过控制药品种类和数量，能够有效抑制利用低价医保药品套取价格昂贵医保外药品的操作成本，也能够有效避免以药易药、以药易物等违规行为的发生。

结语

总而言之，对于医疗保险定点药店的监督，如果仅仅是依靠监管体系是远远不够的，监管也并不是万能的，应当鼓励医保定点药店进行自查自检，通过建立完善的自查机制，加强诚信体系建设等措施，以此规范定点药店的销售行为，这样才能够有效维护医疗保障基金的安全。