“筋骨平衡”思想指导推拿治疗骶髂关节紊乱症临床观察※

陈亚锋 司晓华 刘 艳 徐 毅

(安徽中医药大学第一附属医院推拿科，安徽 合肥 230031)

骶髂关节紊乱症，又称骶髂关节错位、骶髂关节半脱位、骶髂关节损伤等，是指因急慢性损伤、分娩等因素，致使骶骨与髂骨构成的骶髂关节耳状面发生相对移位，造成局部组织牵拉、卡压、受损，并进一步引起自发性炎症，而出现以疼痛和功能障碍为主要表现的病症[1-2]。其主要临床表现为下腰痛，伴一侧或两侧腰臀部疼痛，弯腰、转身、仰卧等可加重疼痛，或伴有下肢放射痛，有长短腿、盆腔脏器功能紊乱和腰骶部痠软无力等症状。骶髂关节紊乱症好发于青壮年女性及老年女性，尤其是产后女性较为常见，且症状易反复，易被误诊误治而贻误病情。2018-05—2020-05，我们应用“筋骨平衡”思想为指导的推拿手法治疗骶髂关节紊乱症30例，并与常规推拿方法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院推拿科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男9例，女21例；年龄22～65岁，平均(40.23±15.56)岁；病程5 d～18个月，平均(6.98±5.06)个月；骶髂关节屈曲型错位16例，骶髂关节伸展型错位14例。对照组30例，男8例，女22例；年龄20～63岁，平均(39.18±14.23)岁；病程4 d～18个月，平均(6.58±5.34)个月；骶髂关节屈曲型错位13例，骶髂关节伸展型错位17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《推拿治疗学》[3]和《中医病证诊断疗效标准》[4]中骶髂关节紊乱症的诊断标准确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；20岁≤年龄≤65岁；本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不符合诊断、纳入标准者；伴严重的内脏疾病；伴传染病、恶性肿瘤者；研究开始前1个月内有干预治疗者；确诊有腰骶部其他疾患对本研究可能造成干扰者；妊娠期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规推拿方法治疗。嘱患者俯卧位，医者站于患者身侧，在患者骶棘肌、骶髂关节及臀部施以扌衮法、擦法、掌按揉法，放松腰骶部肌肉，时间约5 min；在患侧骶髂关节处重点施拇指按揉，并弹拨痉挛的臀部条索状物，以分解粘连，时间约3 min；点按患侧足太阳膀胱经之八髎、秩边、委中及足少阳胆经之环跳、居髎穴，以患者感觉痠胀为度，达到解痉止痛目的，时间约3 min；医者做患侧髋关节外展、后伸等被动运动各5次；在患侧骶髂关节处施以小鱼际擦法，以透热为度。每周治疗3次，隔日1次，10次为1个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用“筋骨平衡”思想指导推拿治疗[5]，即骶髂关节微调手法对骶髂关节进行调整。①骶髂关节屈曲型错位：选取侧卧位骶髂关节改良旋转扳法(肩、髂后上棘)，即患者健侧侧卧位，两手交叉于胸前并抱住自己对侧肩部，胸腰椎脊柱取伸直位，上侧下肢屈膝屈髋，下侧下肢伸膝略屈髋。医者一手抵住患者上侧肩关节，另一手掌根抵按住其上侧的髂后上棘。嘱患者身体放松，医者置于肩部之手不动，使脊柱上端稳定；置于髂后上棘之手，向患者股骨纵轴方向作一加力推冲，推冲过程中，在听到弹响声的同时患者疼痛突然缓解，表明错位的骶髂关节得到整复。②骶髂关节伸展型错位：选取侧卧位骶髂关节改良旋转扳法(肩、坐骨结节)。患者体位同前，医者一手抵住其上侧肩部，另一手推扳的着力部位为其上侧坐骨结节处，加力推冲的方向是患者下颌与下侧肩关节连线的中点处。整个治疗过程约15 min。可根据患者不同的错位类型选用骶髂关节拔伸下内外旋微调手法、摇髋法等。若一次整复不成功，可在放松局部肌肉后行再次整复，但不应追求弹响声，切忌暴力推扳。

1.3.3 疗程及其他 2组均每周治疗3次，隔日1次，10次为1个疗程，治疗1个疗程。每次治疗结束后，嘱患者卧床休息30 min为宜，注意日常生活中纠正不良姿势及生活习惯，避免剧烈运动及上下楼梯。

1.4 观察指标及方法 比较2组临床疗效；比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评分[6]及下腰痛日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopaedic association scores，JOA)评分[3]变化。

1.5 疗效标准 治愈：腰骶痛消失，腰腿活动自如，日常生活和工作不受影响；显效：腰骶痛明显减轻，功能明显改善，日常生活和工作不受影响；有效：腰骶痛有所减轻，功能有所改善，日常生活及工作有一定影响；无效：症状、体征无改善[4]。以治愈+显效+有效统计总有效率。

2 结 果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS评分、JOA评分比较 见表1。

由表1可见，2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，JOA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，JOA评分高于对照组(P<0.05)。

表1 2组治疗前后疼痛VAS、JOA评分比较 分，

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

3 讨 论

骶髂关节是骨盆的主要关节，由骶骨和髂骨构成，是非典型的滑膜关节，是整个脊柱的基础，承载着人体上身质量，并将质量传递至下肢。上半身质量通过脊柱传到第5腰椎，再到骶骨，经过骶髂关节传到坐骨结节，然后传至髋臼。在人行走、站立过程中，地面的反作用力通过下肢传递到髋骨和骶骨，向上通过腰骶结合部分散。骶髂关节对于维持姿态和步态在静力和动力方面的平衡非常重要，是腰痛病的常见根源。另外，骶髂关节还缓冲骨盆或下肢的冲击力，减轻震荡，具有良好的稳固性[7]。骶髂关节属微动关节，其活动度及内部的结构随年龄增长而改变，年轻人骶髂关节的运动为滑动，而老年人则为向腹侧倾斜或旋转性滑动[8]。骶髂关节还是联动关节，髂骨以骶骨为中心做旋转运动，当一侧髂骨旋转运动时，对侧髂骨则反向旋转运动，以保持上半身的稳定和平衡。因此，若一侧骶髂关节出现功能障碍，则会不同程度地影响到耻骨联合和对侧的骶髂关节。

骶髂关节紊乱症属中医学骨错缝范畴，又称胯骨错缝。中医学认为，本病常因姿势不当、外伤损伤骶髂关节，或因孕产、年龄等因素致骨节松弛，诸筋弛缓，造成骨节错缝。《灵枢·经脉》言“骨为干，筋为刚”，《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关”，说明人之形体，由内而外，是以骨为支柱，骨起到支撑躯体、保护内脏的作用，骨关节结构提供了肌肉、韧带、筋膜附着的基础，骨关节结构异常会影响不同肌肉、筋膜间的长度、角度和张力，从而导致肌肉间功能的协调性降低。但人体还有赖于坚劲的筋来约束骨骼，筋束骨，骨张筋，两者互相协作，人体才能进行正常活动，这说明筋与骨在生理上相互联系，相互依赖。对于骨盆而言，骶骨、髂骨及二者之间形成的耳状关节面所构成的关节即属“骨”范畴，而其周围的肌肉、韧带等软组织则属“筋”范畴。慢性劳损、外伤、孕产等任何一种因素侵袭筋骨，都会破坏骨盆整体的稳定性，即筋骨失衡。骶髂关节是骨盆的主要关节，其生物力学稳定性主要依赖于骨盆骨骼、肌肉、筋膜及韧带的共同作用维系。骨盆周围主要有竖脊肌、背阔肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、股直肌、长收肌、股二头肌、半膜肌、半腱肌、腹直肌、腹内斜肌等30余块肌肉附着。骶髂关节周围韧带则有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶棘韧带、骶结节韧带和骨间韧带，这些韧带既可限制关节活动，又可增加骶髂关节稳定性。从功能角度来看，骶髂关节周围韧带能共同阻止骶髂关节的分离和骨盆沿骶骨各轴线的活动。在所有骶髂关节周围韧带中，骶髂骨间韧带对骶髂关节的稳定性影响最大，此外骶髂关节骨间韧带、骶结节韧带及骶髂关节前韧带的缺失或损伤，均有可能导致骶髂关节其他韧带的疲劳损伤，进而使骶髂关节失稳加剧，这可能是骶髂关节紊乱的发病机制之一[8]。只有这些肌肉、韧带等组织结构维持平衡，骶髂关节才处于相对稳定状态。反之，筋骨失衡，必然导致骶髂关节错位，一旦错位则会伴有其周围韧带、肌肉甚至神经损伤，从而产生一系列的临床症状。有研究证实，骶髂关节错位可导致人体的承重力线偏移，使得身体两侧应力失衡[9]。因此，治疗本病思路应注重“筋骨并重，重在正骨理筋，恢复筋骨力学平衡”[10]。

推拿手法治疗骶髂关节紊乱症是临床常用的传统治疗方法。手法治疗可恢复韧带及肌肉的生物力学性能，恢复骶髂关节的静力性和动力性稳定，为整个脊柱提供生物力学稳定的基础，防止复位后的关节再次发生错位[11]。手法治疗总则是理筋整复，恢复骨盆承载功能[12]。常规推拿手法治疗以松解类手法为主，可达到舒筋通络、松解粘连目的，具有降低肌肉张力、改善骶髂关节周围的血液循环、减轻关节局部炎性反应的作用，但由于错位的骶髂关节难以自行复位，仍处于错缝状态，使部分患者的症状有复发的可能。治病必求于本，《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出“正筋先正骨，骨正筋自舒”，运用骶髂关节微调手法目的在于调整骶髂关节的相对位置，纠正关节错位，消除病理因素影响，恢复骨盆正常的平衡状态，维持骨盆正常的生物力学功能，进而改善患者症状，这正是手法治疗骶髂关节紊乱症的关键。治疗组遵循理筋整复原则，以“筋骨平衡”理念为指导，通过松解类手法治疗后，再结合骶髂关节微调手法，促使骶髂关节合缝，减轻临床症状。治疗前首先准确判断骶髂关节错位的类型，根据患者临床体征和骨盆X线摄片将骶髂关节错位分为屈曲型错位(后旋错位)和伸展型错位(前旋错位)。屈曲型错位主要表现为患侧髂后上棘下移，至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长，下肢假性缩短；而伸展型错位主要表现为患侧髂后上棘上移，至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短，下肢假性延长[13]。整复操作时嘱患者采取屈髋屈膝位，使得患侧骶髂关节间隙适当分离，可减小复位时手法的阻力，若骶髂关节错位类型判断正确，作用部位及施力方向准确，即可以轻巧的力量完成整复，其操作的关键动作要领同时也符合中医骨伤整复中“欲合先离”的观点。若复位成功，则患者两侧的髂前、髂后上棘空间位置对称，骶中嵴居中，局部压痛点以及患侧“4”字试验的阳性反应明显减轻甚至消失。临床工作中，因某些患者体质量较重、身体健壮、肌肉痉挛、情绪紧张等，难以整复而影响手法的成功率，可配合骶髂关节拔伸下内外旋微调手法、摇髋法等，循序渐进进行评估和治疗，待局部松解或放松之后再予以整复。有部分骶髂关节紊乱症患者症状反复发作，其疼痛部位不仅局限于腰骶部，还可向腹股沟、足跟处放射，或伴有盆腔脏器功能紊乱，是较易被低估的腰背痛或臀部疼痛的原因[14]，临床易被误诊为腰椎间盘突出症，并且骶髂关节周围的韧带和肌肉组织又异常坚韧发达，患者的不良姿势未在医生的专业指导下予以及时纠正，多重因素致使患者疗效欠佳或症状迁延难愈。骶髂关节微调手法以解剖学、生物力学为基础，定位准确，精准施治，轻巧安全，手法多样。若骶髂关节错位难以整复，可根据错位类型的不同选用相应的操作方法，如骶髂关节前旋错位采用骶髂关节拔伸下外旋微调手法和髋关节内旋摇法，而后旋错位采用骶髂关节拔伸下内旋微调手法髋关节外旋摇法。微调手法具有可控性且顺势而为，摒弃了传统手法中的暴力整复，不仅避免造成二次损伤，还可明显改善症状，提高临床疗效。虽然常规推拿治疗时医生也对患者的患侧髋关节进行外展、后伸等被动运动，但其仅可起到松解骨盆周围软组织的作用，且操作时辅助患者被动运动，相对于微调手法而言，需消耗医生更多的体力。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，JOA评分高于对照组(P<0.05)，说明常规推拿方法联合以“筋骨平衡”思想指导的推拿手法治疗骶髂关节紊乱症，可有效减轻患者疼痛，改善临床症状，其效果明显优于单纯应用常规推拿方法，值得临床推广应用。