肝硬化患者营养筛查与评估研究进展

李培敏 霍丽娟

营养不良是肝硬化患者常见的并发症之一，严重营养不良可以增加患者死亡率、感染等并发症的发生率，延长患者住院时间，并影响肝移植术后的疗效，国内外指南及共识意见均指出营养不良及营养支持与疾病预后的关系[1-2]。因此，正确的评估肝硬化患者的营养状况，并予以营养支持，对于改善患者预后，减少患者死亡率及住院天数，降低肝脏移植风险至关重要。目前在肝硬化患者的营养评估方面尚无统一的金标准，评估肝硬化患者营养和代谢紊乱的方法目前仅基于实践指南、已发表的文献和临床经验相结合[3]，现就常用于肝硬化患者营养评估的指标及工具作一综述。

一、人体指标

(一)人体测量指标 包括人体质量指数(Body Mass Index，BMI)，肱三头肌皮褶厚度(The Triceps Skin Fold，TSF)，上臂肌围(Mid-Arm Muscle Circumference，MAMC)、上臂围(Arm Circumference，AC)等。BMI是反映蛋白质-能量营养不良的可靠指标，容易受到液体负荷的影响；TSF、MAMC、AC代表患者的脂肪和肌肉含量，对于肌肉减少症的患者有良好的评价效果，且不受外周水肿及腹水的影响。朱铭等[4]通过对比肝硬化患者存在营养风险组与不存在营养风险组中人体测量指标的差异，总结得出BMI和AC分别是病人存在营养风险的保护因素和危险因素。

人体直接测量指标简单易得，但是容易受多种因素影响，敏感度和特异度均不高，需综合实验室指标和其他方法提高营养评估的准确率。

(二)实验室指标 包括凝血酶原时间(Prothrombin Time, PT)、白蛋白(Albumin, Alb)、前白蛋白(Prealbumin, PAB)、转铁蛋白(transferrin, TF)、肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI)等。凝血酶原时间与白蛋白是临床较为常用的指标，但由于肝硬化患者肝细胞合成凝血因子及白蛋白障碍故而影响其准确性[5]，而前白蛋白与转铁蛋白由于反应迅速，可作为早期营养不良的预测指标。CHI是24 h尿肌酐量与同身高、同性别的成年人24 h预期的尿肌酐的比值，测定尿中肌酐排出量可以预测体内肌肉的营养状况，由于肝硬化常合并肾功能受损，因此，它与上述指标一样，在肝硬化患者中应用受到限制。

此外，营养不良常伴有免疫功能异常，Gao等[6]证明肝硬化患者的营养不良与免疫指标存在相关性，并指出有必要评估患者的营养状况和免疫平衡。目前对于免疫指标与营养不良的相关性仍在进一步探讨，且免疫指标易受到肝脏功能障碍、脾功能亢进等因素影响其准确性。

肝硬化患者常伴有维生素及微量元素摄入不足或吸收不良，可进一步影响肝脏合成功能从而加重营养不良。Sengupta等[7]表明锌离子缺乏与肝硬化患者Child-Pugh分级、疾病严重程度、感染及移植后死亡等具有相关性。另外，肝硬化患者存在脂肪代谢紊乱，进一步导致脂溶性维生素的缺乏，所以脂溶性维生素水平一定程度上与肝硬化的进展相关。

以上指标均受基础疾病影响，从而无法准确、客观的评价肝硬化的营养状况，需结合其与指标共同评估。

(三)影像学检查 肌肉减少症(男性≤38.5 cm2/m2，女性≤52.5 cm2/m2)是肝硬化患者死亡率增加的独立预测因子。X线技术、核磁共振成像技术对人体核心骨骼肌群的评价具有一定优势，可识别肌肉减少症。Bush 等[8]通过应用CT技术对比终末期肝病与健康人群中肌肉与脂肪的差别，证明CT可弥补实验室指标在终末期肝病肌肉与脂肪含量测量中存在的不足。核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)单层扫描确定的肌肉面积与全身多层分析定量的全身骨骼肌高度相关，然而，肝硬化患者常合并雄性激素缺乏、感染等因素可影响结果的准确性[8]。

此外，超声波成像可以识别患者肌肉密度的改变，数据表明，超声波成像记录的股部肌肉厚度是肝硬化患者肌肉减少症的良好预测指标[9]，但是其难以区分肥胖患者肌肉和皮下脂肪组织的边界，从而降低了超声波成像的准确性和特异性，其准确性尚需要临床进一步验证。

以上影像学检查虽然具有无创伤、方便、客观、不受肝硬化液体负荷影响等好处，但其价格昂贵，并且有电离辐射，造影剂暴露等风险，在临床中实用性较差。此外，肌肉减少症在男性患病率高于女性，男性患病率与肝功能不全的程度相关，而在女性则没有这样的对应关系，故不能准确估计女性患者的营养状况[1]。

(四)人体成分分析 人体成分分析是肝硬化患者营养评估的重要组成部分，方法主要包括生物电阻抗分析(Bioelectrical Limpedance Analysis，BIA)和双能X线吸收法(Dual-energy X-ray Absorptiometry，DXA)等。目前应用最广的是生物电阻抗分析，它通过人体传导电流并计算其阻抗，即人体水分的电阻和人体细胞质量(Body Cell Mass，BCM)的电抗，来估计身体成分的测量值，包含人体细胞质量及其百分比、细胞外质量、去脂体质量、体脂质量、相位角(Phase Angle，PA)和含水量，可评估患者身体各成分的含量[11]。另外，Fernandes等[12]通过综合相位角(PA)在多个临床实验中的作用证明PA与营养不良及肝脏疾病的进展显著相关，不论患者是否有液体负荷，PA都可以作为肝硬化患者良好的预后标记。DXA可用于计算肝硬化患者的骨骼肌质量指数，该指数以去脂体质量为主，不受液体负荷的影响，因此在肝硬化患者中更加精确[13]。

BIA与DXA技术具有无创、安全、精确、无电离辐射等优点，但必须有专业人物及设备进行操作，且价格昂贵，并不易于在临床推广使用，并且仍需要临床进一步验证其准确率及敏感度。

二、人体功能测量

人体功能测量可评估人体肌肉强度，是评估患者营养状况的良好工具，肌肉强度的下降速度比肌肉质量的下降速度快，是衡量“肌肉健康”的一个更为敏感的指标[11]，人体功能测量主要包括6 min步行试验，手握力，和O2峰值测试等。6 min步行试验测定是指患者6 min内在平坦的硬地上行走的距离，是肝硬化患者生存系数的独立预测指标[15]。握力是一种直接、可信、快速、简单的方法，可以作为肝硬化失代偿及肝硬化并发症的预测指标[14]。握力测量仪器包括：液压式、气压式、电子读表式3类，其中最常用的是Jamar液压式握力计，在临床实践操作中，由于测量方法及仪器的不同所得结果有所差异。目前握力测量在国外应用较为广泛，但在我国的应用较少，尚无评估的标准。

人体功能测量与人体直接测量指标共同评价肌肉的代谢及功能的完整性，但是，功能测量要求患者积极的参与，所以在多种因素导致行动不便的患者中应用受到了局限。

三、综合营养评估工具

(一)营养风险筛查工具2002(Nutritional risk Screening Method，NRS-2002) NRS-2002是欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)于2002年推出的住院患者营养评定指南，包括：入院时营养状况；原发疾病对于营养状况影响程度；过去3个月内体质量变化；过去1周膳食摄入量变化；年龄是否≥70岁。各项指标评分相加得总分，评分分为两个等级：不存在营养风险(<3分)；存在营养风险(≥3分。国内外多项研究结果均显示，NRS-2002具有高灵敏度及易操作性，并且可用于动态监测患者的营养状态的变化和评估肝硬化患者营养支持的疗效，但是其缺陷在于核心内容包含了BMI，对存在液体负荷的病人实用性降低。石淑云等[16]通过应用NRS-2002探讨不同程度肝病住院患者存在的营养风险，提出NRS-2002对肝病早期及轻症患者具有一定的适用性，但易出现假阳性，NRS-2002应用于终末期肝病患者存在局限性。因此NRS-2002主要适用于肝硬化早期及病情较轻的患者，对严重液体负荷和终末期肝病应用具有一定的局限性。

(二)主观全面评估工具(Subjective Global Assessment，SGA) SGA是1987年由Detsky首先提出的一种将病史和体格检查相结合的主观评估方法。主要包括两个方面共八项指标：病史方面包括过去2周体质量变化、饮食变化、胃肠道症状及患者活动能力；体格检查方面包括有无应激反应、TSF、肌肉消耗及踝部水肿的存在与否。各项指标分为A、B、C 3级，8项中有5项以上B级者为中度营养不良，5项以上C级者为重度营养不良。Da Silva Fink J等[17]通过针对SGA在住院病人中应用的meta分析证明：SGA是住院临床和外科患者营养诊断的有效工具，并指出该方法在早期发现营养不良方面的潜在优势。

SGA以详细的病史和临床检查等主观因素为基础，在临床应用中可较为准确的评估患者的疾病状态，但是缺乏人体指标测量和实验室检查，容易受到主观因素的影响产生偏倚，其主要反映患者的疾病状况，且不能及时反映患者营养状况的变化，在临床应用中有所局限[18]。

(三)皇家自由医院全球评估(Royal Free Hospital Global Assessment，RFH-GA)和皇家自由医院营养优先排序工具(Royal Free Hospital-Nutrition Priority Tool, RFH-NPT) 鉴于SGA的不足，伦敦皇家自由医院于2006年重新制定SGA(Royal Free Hospital Global Assessment，RFH-GA)，将BMI、MAMC、和膳食情况加入传统SGA，用于特异性评估肝硬化患者的营养状况[18]，随后在采用该方案对50例肝硬化患者进行营养分类时，不同测试者评估结果之间存在良好的一致性，并且与客观变量(BMI和MAMC)之间存在显著相关性，对20例肝硬化患者的营养评估结果与患者总蛋白估计值之间存在显著相关性，对116例肝硬化患者的评估结果与随后较短的生存期之间存在显著相关性，证实了该评估工具的有效性，值得注意的是，尽管RFH-GA诊断的营养状况与男性的生存期有显著的相关性，但在女性中并没有发现它的相关性。此外，即使是熟练的研究人员，RFH-GA也需要花1 h来完成，不适合临床繁忙的工作。基于此情况，有研究开发简化后的皇家自由医院营养优先排序工具，可由未接受培训的非专业人士在3 min内完成，可重复利用，且其评估结果与RFH-GA有良好的一致性，并在英国多中心验证其特异性及有效性[19]。2013年国际肝性脑病及氮质代谢分会提出在肝性脑病患者的营养管理中，RFH-NPT的应用有很大优势[1]。Borhofen等[20]通过在一项针对148例肝硬化患者营养风险评估及对患者随访追踪其并发症的发生以及死亡率的预后得出RFH-NPT评估结果可作为慢性肝脏患者疾病进展和预后的一个有效预测因子，但是其实用性、敏感度及特异性仍需要进一步验证。笔者通过对比RFH-NPT与NRS2002在肝硬化患者应用中，发现RFH-NPT评估结果与患者腹水、感染及上消化道出血等并发症的发生显著相关，在肝硬化患者营养评估中应用优于NRS2002。

四、总结与展望

目前，临床常用于评估肝硬化患者营养状况的方法有人体测量指标、实验室指标及NRS2002及SGA，以上方法历史悠久，简单易得，操作方便，且有大量临床应用验证其实用性，但是应用于肝硬化患者中缺乏特异性，且容易受各项因素影响；肌肉减少症是近年研究的热点，多项研究表明肌肉减少症是肝硬化患者不良预后的预测因子，并且影响肝移植的疗效，而对于肌肉减少症的评价中，影像学方法CT及MRI是目前证明可以利用的工具，人体成分分析法因为造价太高，且需要专业人员操作，多用于实验室研究而非临床推广。RFH-NPT是一项较为准确的方法，是专门开发用于慢性肝病患者的营养评估方法，具有很高的可重复性，对于患者无损伤，便于临床医师操作，但其应用价值仍需大量临床试验进行验证。

综上所述，对于肝硬化患者营养评估目前仍需综合患者基础疾病、饮食状况、既往临床经验等各个方面，而RFH-NPT可以作为一项应用于肝硬化患者营养评估的有效手段。