腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝部软组织缺损

杨文彬,贾拥政,杨润泽,李 伟

高能量暴力损伤引起的足踝部大面积皮肤软组织缺损、坏死屡见发生，且皮肤缺损常合并肌腱、血管、神经、骨骼外露，其修复一直是临床棘手的问题。目前可用修复方法有游离皮瓣、交腿皮瓣、带蒂皮瓣等。这些修复方法或因手术风险大，需有娴熟的显微外科技术，难以在基层医院开展；或需牺牲主干血管，对供区创伤大，临床上难以广泛开展。1992年Masquelet et al发现皮神经及营养血管与皮肤血供的关系，提出“神经皮瓣”概念，并应用于临床获得成功。国内学者田林 等于1982年提出肌间隔血管皮瓣的概念，以小腿肌间隔穿支血管为蒂切取远端蒂皮瓣修复小腿下段、足踝部创面，此后该方法逐渐在临床上得到广泛应用并取得良好的效果[1-3]。2001年1月～2013年4月，我们应用腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复16例足踝部大面积软组织缺损患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例，男10例，女 6例，年龄12～75岁。致伤原因：重物砸伤5例，车祸伤8例，机器绞伤3例。皮肤软组织缺损范围17 cm×7 cm～20 cm×13 cm。

1.2 治疗方法腰麻或全身麻醉下彻底清创，清除污染、碾挫、失活等组织。对合并骨折的患者，给予复位固定。创面采用负压引流治疗，待创面肉芽组织新鲜后二期再在腰麻或全身麻醉下行皮瓣修复创面。皮瓣设计：以腘窝中点至跟腱和外踝连线中点的连线为皮瓣的轴心线，根据受区缺损的形状，在此轴线上设计出皮瓣大小。应用超声多普勒血流探测仪确定远端腓动脉穿支浅出点及远端蒂皮瓣的旋转点。一般最远端旋转点在外踝尖上2～3 cm。皮瓣切取范围：上界可达腘横纹，下至小腿中、下段，两侧可至小腿内、外侧中线。切取皮瓣时，在皮瓣侧缘或近端切开皮肤、皮下组织，达深筋膜层。切开深筋膜，将其与皮下组织缝合，防止两者分离而损伤筋膜层血管。切开皮瓣蒂部皮肤紧贴真皮下游离，确保腓肠神经、小隐静脉及腓动脉穿支包含在筋膜蒂内，在真皮下将皮瓣蒂部皮肤向两侧各游离1.5～2 cm，保留3～4 cm筋膜蒂。在皮瓣近端把腓肠神经、小隐静脉游离超出皮瓣边缘1～2 cm，并切断和结扎小隐静脉。对受区有条件者，将皮瓣内的小隐静脉、腓肠神经和受区静脉、皮神经断端吻合，以重建感觉功能，同时可以减少术后皮瓣静脉瘀血。将皮瓣经明道旋转覆盖足踝部软组织缺损创面，应注意旋转后保持蒂部松弛，供区一期中厚皮片移植闭合创面。切取皮瓣面积为18 cm×8 cm～21 cm×14 cm。

2 结果

14例皮瓣完全成活；2例皮瓣远端边缘坏死，经清创换药后愈合。16例术后均有不同程度的皮瓣肿胀，但2例将小隐静脉和受区浅静脉吻合者，其皮瓣肿胀程度明显轻于未吻合浅静脉的患者。患者均获得随访，时间3～12个月。皮瓣色泽、质地、血运良好，无破溃。创面修复、外形满意，术后1～3个月恢复负重行走功能。本组3例将腓肠神经与受区皮神经吻合的患者，患处触痛觉在术后10个月不同程度地恢复。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的血供特点Masquelet et al于1992年研究了神经的营养血管系统，其对皮神经营养血管皮瓣的应用解剖研究表明，小腿表浅感觉神经如腓肠神经、腓浅神经和隐神经的神经旁血管与纵向的神经内血管广泛吻合，形成互相沟通的皮神经营养血管丛，供养相应区域的皮肤。钟军华 等[4]研究认为，腓肠神经营养血管来源于腓肠内外侧皮神经的营养动脉和腘内、外侧皮动脉及腘窝中间皮动脉。另有研究者[5]认为，腓动脉穿支在腓骨全长均有血管支穿出，但数量不确定。有学者[6]报道腓动脉穿支在外踝附近有2支：外踝后动脉穿支和跟外侧动脉穿支(其起点在外踝尖上1～3 cm)。将穿支皮瓣的轴心血管蒂与皮神经营养血管皮瓣的链式血管丛相互融合，临床成功切取了范围更大的穿支血管蒂神经营养血管皮瓣[7]。腓动脉穿支血管与腓肠神经营养血管在小腿中、下段深筋膜吻合成血管网，该血管网沿途不断发出皮支供养小腿后外侧皮肤，构成腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的解剖学基础，使皮瓣的血供更加丰富，切取皮瓣的面积更大，本组切取皮瓣的最大面积为21 cm×14 cm。我们体会：这类皮瓣逆向旋转180°移至受区后，动脉供血无问题，静脉回流多不顺畅，术后2～3 d皮瓣肿胀明显，血流缓慢，静脉瘀滞，乃至最后发生皮瓣坏死。究其原因，主要由于逆瓣膜方向回流，静脉管壁薄、受到扭曲、牵引等。我们在切取处理皮瓣蒂部时，尽可能保留宽3～4 cm的筋膜蒂，即保留了更多的静脉回流通道，筋膜蒂中无瓣膜的静脉血管网在压力的作用下能有助皮瓣的静脉回流，增加成活的可靠性。本组有2例患者将皮瓣内的小隐静脉与受区浅静脉吻合，术后皮瓣肿胀程度明显轻于未吻合静脉的患者。

图1 患者，女，34岁，因车祸致足踝部软组织缺损骨外露A.术前软组织缺损约17 cm×9 cm；B.皮瓣设计；C.切取约18 cm×10 cm的皮瓣；D.术后2周皮瓣成活良好；E.术后4周皮瓣色泽、质地、血运良好

图2 患者，男，56岁，左足踝部车祸伤8 hA.术前软组织缺损约20 cm×11 cm； B.皮瓣设计并切取约21 cm×12 cm的皮瓣; C.术后2周皮瓣完全成活；D.术后1年皮瓣色泽、质地、血运良好

3.2 腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝软组织缺损的特点足踝部受到损伤后，组织挫伤广泛，局部组织血运差，组织坏死、伤口感染机会较多。治疗足踝部皮肤软组织缺损，需要一个良好血运的皮瓣覆盖，不仅可以改善局部血运、提高组织抗感染能力，而且能够促进组织修复，大大加速肢体的康复。本组应用腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝部软组织缺损，不仅改善了局部组织血运，而且皮瓣上的深筋膜组织能够减少瘢痕粘连，有助于踝关节、跖跗关节的功能康复。

图3 患者，男，42岁，因车祸致足背软组织缺损骨外露A.术前软组织缺损约17 cm×7 cm；B.皮瓣设计并切取约18 cm×8 cm的皮瓣; C.术后2周皮瓣完全成活; D.术后3周供区创面愈合良好

3.3 注意事项为了确保腓动脉穿支腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝软组织缺损手术成功，获得预期的临床疗效，必须注意以下几点：① 施行皮瓣修复前，需对创面进行彻底清创，清除所有污染、失活坏死的组织，彻底止血，进行创面细菌培养加药敏试验以指导术后的抗感染治疗。② 术前常规使用超声多普勒血流探测仪检查穿支血管情况，避免因穿支血管受损导致皮瓣转移失败。③ 术中注意保护穿支血管，不需刻意寻找皮瓣的穿支血管，以免造成损伤。④ 游离皮瓣蒂部时，切开皮肤在真皮下向两侧游离，保留宽3～4 cm筋膜蒂，确保腓肠神经、小隐静脉及腓动脉穿支包含在筋膜蒂内。⑤ 因足踝部皮肤弹性差，皮瓣转移时应经明道转移，一定使转移后的皮瓣处于无张力状态，防止周围皮肤张力对皮瓣筋膜蒂的挤压，造成皮瓣供血和静脉回流障碍。