关节镜下射频消融术治疗肱骨外上髁炎的临床疗效

王俊良，齐 玮，胡文山，刘玉杰，林 峰

1 解放军总医院海南医院 骨科，海南三亚 572013；2 解放军总医院第四医学中心 骨科医学部，北京100853

肱骨外上髁炎(网球肘)是临床上常见的一种肘关节疾病，表现为前臂伸肌起点区的疼痛；疼痛的产生是由于前臂伸肌重复用力引起的慢性劳损，影响日常生活及工作。可以采取保守治疗和手术治疗。保守治疗方法有局部理疗、封闭以及冲击波治疗等，对于保守治疗无效或效果欠佳者可以采取手术治疗。现有手术治疗方法包括切开清创、关节镜清理等。笔者团队采用关节镜下射频消融技术治疗肱骨外上髁炎，获得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选取2010 年3 月- 2019 年6 月解放军总医院第一医学中心骨科收治的30 例肱骨外上髁炎患者纳入研究。诊断标准：1)有前臂伸肌慢性损伤史；2)肘外侧疼痛，伴或不伴肘两侧或前臂波及；3)桡侧腕短伸肌起点处(或肘外侧)压痛；4)伸腕抗阻痛阳性。其中3)、4)为诊断的主要依据。本组患者主要表现为肱骨外上髁处压痛，或伴有前臂的牵涉痛，在伸腕抗阻及扭毛巾等动作时疼痛加重。患者在手术前均接受过至少6 个月的休息、药物治疗、理疗、局部封闭等治疗，对于以上保守治疗无效者行手术治疗。排除既往有肘关节手术史、存在神经功能障碍及骨关节炎的患者。

2 手术设备及器械 采用2.7 mm 300 施乐辉关节镜、冷光源、摄像成像系统，美国杰西公司Arthrocare 等离子仪，射频等离子刀头(AS4630)用于气化消融组织及止血，TOPAZ 刀头(AC4040)用于肌腱起点区的打孔。

3 手术方法 患者取仰卧位，患肢置于胸前，手术开始之前标记肘关节解剖标记及疼痛位置，常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因局部浸润麻醉。在远离痛点2 ～ 3 cm 处做长约3 mm 的皮肤切口，以剥离器沿肌腱组织表面与皮下筋膜之间行钝性分离，制作工作腔隙。在疼痛部位另做一长约3 mm的切口，作为刨刀、射频等离子刀的通道。插入关节镜系统，含0.03%肾上腺素的0.9%氯化钠注射液做持续灌注，以保证术野清晰。关节镜下观察肌腱结构的变化，肌腱表面失去光泽、毛躁，部分患者肌腱表面有钙化改变，用刨刀及射频清理腱周增生的纤维组织，然后置入TOPAZ 刀头。根据术前确定的疼痛范围决定打孔的范围，垂直刺入肌腱附着处(图1)，深达腱附着点处骨皮质，在病变区域每隔3 ～ 5 mm行打孔治疗(痛点时间0.5 s)，至治疗区域呈网眼状。术毕，尽量排空灌注液，无菌敷料包扎。

4 术后康复训练 术后患肢制动3 ～ 5 d，在疼痛耐受的情况下可以适当活动患肢，但避免患肢过度持重及伸展。2 周后行肘关节活动范围锻炼，术后4 周行肌力训练，术后8 周完全恢复正常活动。

5 疗效随访 患者出院后行常规随访，随访内容包括视觉疼痛评分(visual analogue score，VAS)、上肢功能评分(disabilities of the arm and shoulder and hand，DASH)及网球肘功能评分(tennis elbow function score，TEFS)。网球肘功能评分是基于患者肘关节不适程度的10 项调查问卷，总分为40 分，分数越高代表肘关节功能受限越严重[1]。

6 统计学处理 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。观测资料均为计量数据，均通过正态性检验，以表示。组内术前术后评分采用配对t 检验。检验水准α=0.05。

图 1 TOPAZ射频头刺入肌腱附着处Fig. 1 The tendon attachment was penetrated with radio frequency TOPAZ probe

结 果

1 基线特征资料 本组30 例患者获得随访，其中男12 例，女18 例；年龄28 ～ 57 岁，平均43.3 岁；右侧19例，左侧8例，双侧3例；其中16例为网球、羽毛球类运动爱好者，14 例为家庭妇女。随访时间为3 ～ 8 个月，平均5.7 个月。患者基线资料分布见表1。

表1 30 例肱骨外上髁炎患者基线特征(n, %)Tab. 1 Baseline characteristics of the 30 patients (n, %)

2 术前术后VAS 评分、DASH 评分及TEFS 评分比较 围术期内无血管神经损伤、伤口感染等并发症，无术后复发。术后末次随访VAS 评分为(2.3±0.67)分，较术前的(7.4±0.86)分明显降低(P ＜0.05)；术后DASH 评分由术前的(48.5±5.26)分下降至26.3±3.76 分(P ＜0.05)；术后TEFS 评分为(23.6±1.53)分，与术前(32.9±2.26)分比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 30 例肱骨外上髁炎患者术前术后VAS 评分、DASH评分及TEFS 评分比较Tab. 2 Comparison of VAS score, DASH score and TEFS score before and after operation in the 30 patients

讨 论

肱骨外上髁炎是一种常见的慢性退行性、劳损性疾病[2]。最早由Runge 于1873 年报道，发病率为1% ～ 3%，多见于网球运动员及家庭妇女等人群，严重影响患者的运动表现及工作效率[3]。目前的研究认为肱骨外上髁炎并不是炎症过程，而是前臂伸肌腱起点的退变，因此属于肌腱末端病的范畴。Bales 等[4]在尸体研究中发现，在外上髁区域存在两个乏血管区，一个在外上髁和上髁脊之间，另一个在距离外上髁2 ～ 3 cm的伸肌总腱深面，这可能是肱骨外上髁炎发生退变的位置。

肱骨外上髁炎诊断相对容易，但目前尚无理想的治疗方法，部分患者在1 ～ 2 年内症状可自行缓解，但多数患者很难耐受自然病程，通常会寻求治疗[5]。常用的治疗方法包括休息、支具固定、注射糖皮质激素、非甾体类抗炎镇痛药或外科手术等。糖皮质激素注射在短期内通常效果明显，而长期效果有限，并且可能引起皮肤脱色及萎缩等不良反应，因此不建议长期使用[6]。Bisset 等[7]进行的随机对照试验发现，糖皮质激素短期疗效良好，但在1 年随访时效果并不优于物理治疗。通常90%的患者可以通过保守治疗获得满意疗效[8-13]。Zheng 等[14]研究显示体外冲击波治疗只能部分缓解网球肘疼痛。保守治疗无效的患者通常接受手术治疗。手术主要包括开放、经皮或关节镜下伸肌总腱的清创和松解[15]，大多数患者手术效果较好，复发率较低[16]。

射频消融技术可以通过产生的高能带电等离子层打断组织的分子化学键，刺激局部新生血管形成、增强血管内皮因子等生长因子的表达，改善乏血管区的血供，促进肌腱的愈合反应。也有研究显示在肌腱末端打孔可以刺激细胞活性，启动细胞增殖，同时具有对疼痛感受器的直接抑制作用，因此术后患者疼痛可以得到早期缓解。

传统开放手术切除部分病变的桡侧腕短伸肌腱，部分医生使用铆钉进行肌腱止点的重建，存在创伤大、手术时间长，术后康复期长，恢复慢等缺点[17-18]；随着微创理念的发展以及患者对术后快速康复的要求，经皮松解、针刀、小切口手术及关节镜下微创手术等目前在临床上也广泛开展[19]。Stapleton 和Baker[20]采用关节镜技术清理桡侧腕短伸肌腱，同时对外上髁进行去皮质化处理，结果显示其可以达到与开放手术相同的治疗效果，但关节镜下手术并发症更少，能够更早地恢复生活运动。Baker 等[21]报道关节镜下射频清理关节囊及桡侧腕短伸肌腱，术后平均2.2 周即可恢复工作，握力可以达到对侧的96%。与经皮手术相比，关节镜下手术能够直接观察肌腱的病变组织，在直视下进行松解，使手术操作更加直观和准确，避免经皮松解的盲目，同时可以清理肌腱表面的退变组织[22]。我们的研究采用了关节囊外法，在关节镜的直视下用射频TOPAZ 技术消融清理前臂伸肌腱起点，射频消融可以避免经皮手术中过多的切断肌腱，保证伸腕肌力的早期恢复，让患者更早回归社会，对于运动员来说这一点则更为重要，在我们的研究中也发现该方法操作相对简单，安全性高，术后平均随访5.7 月结果显示患者疼痛程度明显减轻，DASH 评分以及TEFS 评分都显示患者的肘关节功能明显改善。通过关节镜下射频消融治疗，患者疼痛相关的生活质量改善尤为明显，也使患者早期重返运动成为可能。当然本研究存在样本量较少、随访周期较短等局限，另外本研究缺乏对照组，可能造成结果的偏倚，需要前瞻性随机对照临床研究进一步明确治疗效果。

综上所述，关节镜下射频消融技术治疗肱骨外上髁炎效果良好，避免了开放手术对组织的过度损伤，减少了瘢痕形成和粘连，具有创伤小、恢复快等优点。