慢性肾病患儿25-羟维生素D3 与蛋白尿及肾衰进展的关系

庄娇容，林 萍，邓小蕾

联勤保障部队第909 医院 儿科，福建漳州 363000

慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)是一种多因素引起的慢性持续性肾功能损害疾病，最终病情可进展为不可逆的终末期肾病，其发病率较高，近年来有上升趋势，据统计国内CKD 发病率在10%左右，逐渐成为威胁人群健康的主要疾病之一[1]。CKD 儿童患者是特殊人群，其发病多由先天性泌尿系统畸形或者肾小球疾病引起，发病率较成人低，但对患儿的危害极大，可导致患儿贫血、身材矮小及生长发育落后等[2]。因此，CKD 患儿的早期诊断及干预至关重要。25-(OH)D3是维生素D 的活性代谢产物，其对机体的钙磷代谢、骨骼生长发育、细胞增殖及分化具有重要的调节作用。有研究显示维生素D3及其衍生产物对肾功能具有一定的保护作用[3]。有研究发现CKD患者体内维生素D 缺乏较为普遍，且与患者病情程度有一定的相关性[4]。这些结果都提示维生素D与CKD 的发病关系密切。目前，关于维生素D 与儿童CKD 关系的研究较少，特别是25-(OH)D3与CKD 患儿尿蛋白及肾功能衰竭进展关系的研究极为罕见。因此，本研究通过分析慢性肾病患儿25-(OH)D3与蛋白尿及肾功能衰竭进展之间的关系，旨在为CKD 患儿的早期诊治及病情评估提供帮助。

资料与方法

1 临床资料 选取2017 年8 月- 2019 年12 月于我院随诊的CKD 患儿100 例作为研究对象(CKD组)，年龄6 ～ 12 岁，平均年龄(9.45±2.86)岁。CKD 患儿纳入标准：1)CKD 的诊断符合相关指南标准(肾小球滤过率＜60 mL/min 且持续时间超过3个月或经病理学检查肾异常及肾损害指标异常)[5]；2)患儿家属同意进入本研究。排除标准：1)近4周内使用维生素D、降钙素及双磷酸盐类药物治疗史；2)恶性肿瘤患儿；3)严重的心肺等重要器官功能障碍；4)急性感染期患儿。另选取同期门诊体检的健康儿童100 例作为对照组(CON 组)，年龄6 ～ 12 岁，平均年龄(9.53±3.25)岁。CKD 组和CON 组的年龄、性别无统计学差异。见表1。

2 实验室检测 于清晨抽取入组对象空腹静脉血5 mL，经3 000 r/min 离心15 min(离心半径15 cm)，取上清置于-70℃冰箱中备用。使用DF-403 全自动生化检测仪(优特医疗器械有限公司，东莞)检测生化指标：血肌酐(serum creatinine，Scr)、24 h尿蛋白、血钙(Ca)、血磷(P)等，并使用CKDEPI 公式[6]估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。 使 用Sysmex XE-2100 血细胞分析仪(东亚公司，日本)检测血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb) 等。使用Cobase 411 全自动免疫分析检测仪(罗氏公司，德国)检测25-(OH)D3的水平。CKD 分期标准：Ⅰ期(eGFR ≥90，病理学显示有肾损害)，Ⅱ期(eGFR为60 ～ 89)，Ⅲ期(eGFR 为30 ～ 59)，Ⅳ(eGFR 为15 ～ 29)，V 期(eGFR ＜15)[7]。蛋白尿分级标准 ：轻度(＜0.5 g/24 h)、中度(0.5 g ～ 2.0 g/24 h)、重度(＞2.0 g/24 h)[8]。

表1 两组25-(OH)D3 及肾功能指标比较Tab. 1 Comparison of 25-(OH)D3 and renal function indexes between the two groups

3 统计学处理 本研究数据分析使用SPSS version 23.0(SS Inc，Chicago，IL)进行。计量资料符合正态分布以表示，两组间差异使用独立样本t检验分析，多组比较使用单因素方差分析(事后比较采用LSD-t 检验)，偏态资料使用秩和检验；计数资料使用构成比表示，组间差异使用χ2检验分析。此外，使用Pearson 或Spearman 相关分析25-(OH)D3与尿蛋白及肾衰进展之间的相关性。所有P 值均为双侧检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 两组25-(OH)D3及肾功能指标比较 CKD 组患儿的25-(OH)D3、Hb、Alb 及血钙水平明显低于CON 组(均P ＜0.05)，而尿蛋白、Scr、BUN 及血磷水平明显高于CON 组(P 均＜0.05)，两组对象的年龄、性别无统计学差异。见表1。

2 不同CKD 分期患儿25-(OH)D3、尿蛋白及Scr的比较 随着CKD 分期的上升(Ⅰ～Ⅴ期)，CKD组患儿的25-(OH)D3水平逐渐下降(P 均＜0.05)，而Scr 和尿蛋白水平逐渐上升(P 均＜0.05)。见表2。

3 不同尿蛋白分级患儿25-(OH)D3和Scr 的比较 随着蛋白尿分级的加重(轻度～重度)，CKD 组患儿的25-(OH)D3水平逐渐下降，而Scr 水平逐渐上升(P 均＜0.05)。见表3。

4 25-(OH)D3与尿蛋白、Scr 及肾衰进展程度的相关性 相关性分析显示：CKD 组患儿的25-(OH)D3与尿蛋白(r=-0.656，P ＜0.001)、蛋白尿分级(rs=-0.858，P ＜0.001)、CKD 分期(rs=-0.738，P ＜0.001)及Scr(r=-0.583，P ＜0.001)呈明显的负相关。相关性趋势见图1。

讨 论

CKD 是儿童常见病种之一，其致病因素多样、起病较为隐匿，病情经长期发展可转化为终末期肾病，而肾替代治疗费用高昂、病死率较高，对患儿身心健康及家庭危害较大，现今CKD 已成为全球严重的公共卫生问题[9]。维生素D 是一种脂溶性甾类化合物，25-(OH)D3是其重要中间衍生物，25-(OH)D3不足或缺乏与心血管系统疾病、肿瘤、免疫性疾病及CKD 等疾病的发生发展密切相关，其缺乏在CKD 患者中发生率较高。据统计，CKD患者中约85%存在不同程度的维生素D3缺乏，终末难治期肾病行血液透析治疗患者的发生率为50% ～ 98%，行腹膜透析患者的发生率高达86% ～100%，而CKD Ⅳ期和Ⅴ期接受维生素D 补充治疗患者仅占8%和15%，这也是促进CKD 进展及并发症多发的重要因素之一[10]。CKD 患者维生素D3缺乏不仅会加快肾功能衰竭速度、提升患者肾性贫血及心血管病疾病的发病风险，还会引起机体电解质紊乱。有研究显示血清25-(OH)D3浓度下降是终末期肾病透析治疗患者全因死亡的危险因素[11]。张水林等[12]的研究也发现CKD 患儿维生素D3缺乏者的贫血、身材矮小、骨代谢异常及高磷血症的发病率明显升高，这些都提示维生素D3的缺乏与CKD 的进展及预后密切相关。

机体内的维生素D 小部分源于从食物中获取的麦角钙化醇(D2)和胆钙化醇(D3)，大部分源于皮肤中的7/8-脱氢胆固醇经光解及热异构化形成的维生素D3，维生素D3进入肝经25-羟化酶的作用转化为25-(OH)D3，25-(OH)D3与维生素D 结合蛋白结合后进入近端肾小管，在1α 羟化酶的催化下形成具有生物学活性的1,25-二羟维生素D3，当机体内维生素D 缺乏时，相应的25-(OH)D3及活性维生素D3也会下降[13]。活性维生素D3不仅刺激胃肠道及肾小管对钙离子的重吸收，还对肾具有一定的保护作用，其水平降低对机体肾功能影响较大，与CKD 患者的病情进展也较为密切。曾艳等[14]的研究发现2 型糖尿病肾病患者的血清25-(OH)D3水平明显下降，与患者的尿白蛋白排泄率及血肌酐呈负相关，且影响患者的病情进展。王念华[15]的研究显示CKD 患儿血清中活性维生素D3及血钙水平明显下降，且活性维生素D3与肾功能损伤指标呈负相关，其在一定程度上反映了患儿的肾功能损伤情况。一项基础研究显示活性维生素D3可以降低单侧输尿管结扎模型大鼠体内的肌酐水平，并可以肾间质纤维化程度[16]。这些结果都提示活性维生素D3对维持机体肾功能发挥重要作用。查阅既往文献，其对肾保护作用的机制可能包括以下几种：1)通过环腺苷酸和NF-κB信号通路阻断肾素-血管紧张素系统，降低肾素及血管紧张素对肾足细胞的损伤；2)阻断β-连环蛋白核内转移，进而降低Wnt/β-连环蛋白信号通路对足细胞的损害；3)肾病蛋白是足细胞裂孔蛋白重要成分，活性维生素D3可激活肾病蛋白基因的表达，进而促进肾病蛋白的合成维持足细胞功能；4)阻滞p38 的活性进而使较少足细胞的程序性死亡；5)通过维生素D 受体调节机体内固有免疫反应及适应性免疫反应，降低肾炎性反应，还可以促进肾肥大细胞产生抗菌肽改善其炎症反应，进而延缓肾间质纤维化[17-18]。

表2 不同CKD 分期患儿25-(OH)D3、尿蛋白及Scr 的比较Tab. 2 Comparison of 25-(OH)D3, urinary protein and renal failure in children with different stages of CKD

表3 不同尿蛋白分期患儿25-(OH)D3、尿蛋白及Scr 的比较Tab. 3 Comparison of 25-(OH)D3 and renal failure in children with different urinary protein grades

图 1 25-(OH)D3与尿蛋白、Scr及肾衰进展程度的相关散点图Fig. 1 Correlation trend of 25-(OH)D3 with urinary protein, renal failure index and renal failure progression

本研究结果显示CKD 患儿的25-(OH)D3水平明显下降，且随着肾功能分期的上升及尿蛋白分级的加重，其水平逐级下降，且相关性分析显示25-(OH)D3水平与尿蛋白水平、Scr 水平、蛋白尿分级及CKD 分期呈现明显的负相关。此结果提示CKD 患儿25-(OH)D3水平与蛋白尿及肾功能衰竭进展程度呈现了较好的量化关系，其较好地反映了CKD 患儿的病情进展程度。究其原因，可能是CKD 患儿体内25-(OH)D3水平的下调导致活性维生素D3的水平亦下降，活性维生素D3的肾素-血管紧张素系统阻断作用、肾病蛋白基因表达的激活作用、p38 活性的阻断作用明显减弱，这加重了CKD 患儿肾足细胞的损伤；同时其对肾炎症反应的抑制作用亦减弱，加重了肾间质的纤维化，最终导致患儿蛋白尿加重、肾功能衰竭进展加速[15-18]。此外，本研究还显示CKD 患儿的Hb、Alb 及血钙明显下降，而血磷明显上升，这可能是CKD 患儿25-(OH)D3水平的下降，促进了机体电解质紊乱及肾性贫血的发生，也可能是肾损害直接导致的，这也是此研究的不足之处。因此，未来应该设计更多的随机对照实验来证实25-(OH)D3水平与CKD 患儿并发症的关系。

综上所述，CKD 患儿25-(OH)D3水平明显下降，其下降程度可较好地反映患儿蛋白尿水平和肾功能衰竭进展程度，临床中可据此及早评估患儿病情并给予有效干预措施。