当归芍药散在皮肤科异病同治体会

秦悦思 艾儒棣 陈明岭△

当归芍药散出自《金匮要略》，此方由当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻六味药组成。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中提及“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”[1]。观其原文，可知本方乃治妇人及妊娠病，腹痛是提到的唯一指征。据方测证，“归芍养血，苓术扶脾，泽泻泻其有余之旧水，芎藭畅其欲遂之血气”[2]。可知本方可针对肝脾失调，肝郁血滞湿阻所致的妊娠腹痛。笔者在临床中经常使用本方加减治疗皮肤病，有3例典型病案，个人管窥之见，以飨读者，不当之处万望批评指正，不胜感激。现举例如下。

1 荨麻疹

邓某，女，26岁，2017年9月初诊。因“全身反复风团伴瘙痒2个月”就诊。自诉平时易感冒，畏风畏寒，少运动，汗出较少，夏季不愿吹空调，四逆明显，大便稀溏。遇风后全身出现粉红色风团，夜间瘙痒明显。刻诊：皮肤较白，语音低微，全身未见明显风团，皮肤划痕征阳性，皮温正常。舌淡红苔薄白腻，脉细。中医诊断：瘾疹，证属血虚风寒袭表。予当归芍药散合麻黄桂枝各半汤加减。方药：当归10 g，川芎10 g，酒白芍10 g，赤芍 10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，麻黄绒10 g，桂枝10 g，防风10 g，生姜3片，大枣15 g，龙骨(先煎)20 g，炒陈皮10 g。6剂，水煎服，每2日一剂。二诊，患者自觉全身风团发作范围及频率均较前减少，前方去麻黄绒，改为荆芥10 g，黄芪20 g。连服10剂，患者风团偶又发作，自觉症状明显缓解。

按：患者畏寒肢冷，四逆，肤白少华，舌淡、脉细，属血虚；地处湿地，大便稀溏，属水盛。津血和水饮俱属阴，一虚一盛，看似矛盾，实则不然。太阴虚寒，水谷不归正化，反聚成痰，水饮内盛，行走皮肉之间，故瘙痒不甚，故选用当归芍药散为主方。方中当归、川芎性温，养血活血，兼行血中之气，合白芍养血敛阴，三药共奏养血疏肝之功；炒白术补气健脾，泽泻、茯苓淡渗水湿，合防风升散之性，升清以止泻。其可视为半个“四物汤”和半个“五苓散”之合方[3]。一补一泻，补血调血，通瘀泻湿，可谓补泻相结合[4]。患者腹泻，故选用酒白芍去性存用，更加炒陈皮燥湿醒脾，补脾土而防肝之横逆，体现了“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”之思想。患者反复出现风团、瘙痒，遇风后明显，乃风寒湿夹杂郁于肌表，汗出不畅，因“以其不得小汗出，身必痒”，故合用麻黄桂枝各半汤。正直夏日，且患者体虚，腠理疏松，笔者以“麻黄绒”替“麻黄”，防其发汗太过，宜“小发汗”以疏解之，又无过汗伤正的弊端。两方合用，暗含“治风先治血”之意。加入龙骨重镇安神，二诊加入黄芪，构成“玉屏风散”结构益气固表，以“养血、利湿、安神、益气”多维度治疗，不治皮而皮病自止，不得不感叹经方之妙！

2 痤疮

郑某，女，17岁，2017年7月初诊。因“面部粉刺、丘疹伴色素沉着2年”就诊。自诉面部痤疮伴平时月经色淡，先后不定期，月经来潮前2天小腹隐痛，白带清稀量多，平时学习压力较大，喜熬夜，睡眠较差。刻诊：患者面色少华，形瘦，面颊部散在对称性分布的粉刺及淡红色小丘疹，面部遗留淡褐色色素沉着斑。舌淡红、瘦，边瘀点，苔薄白，脉细弦。中医诊断：粉刺，证属肝郁血虚湿阻。予当归芍药散加减。方药：当归10 g，白芍10 g，丹参15 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草20 g，山楂20 g，桔梗10 g。7剂，水煎服，每日1剂。复诊，自觉无明显新发粉刺，红色小丘疹减少，效不更方，继服14剂，自觉新发明显好转，原有丘疹变平。随方加减服药近2个月，自觉痛经、白带情况也好转，色素沉着斑也较前变淡。

按：本案患者痤疮皮损主要分布在面颊部位，此乃肝经循行部位，情绪不舒，肝郁明显。患者痛经，舌边瘀点，乃血瘀伴肝血不足，乃肝失调畅因“郁”致“瘀”。患者形瘦舌体亦瘦，但带下量多，分析思虑过度而致脾虚水湿泛滥，水趋下焦，阴精暗耗，血虚不荣虚热上犯乃生粉刺。肺主皮毛，临床上痤疮多以肺胃热盛论治。而笔者发现，部分中青年女性患者体质偏弱，面色少华，畏寒、四肢凉，且女子以“肝为先天”，肝体阴用阳，肝失疏泄，肝木克土，可致湿邪为患；肝郁化热，可致虚热上犯，故清肺胃热邪之法并非人人适宜，而应将局部辨证与整体辨证相结合，可在扶正养血利湿基础上加用少量清热之品。该患者经前腹痛，木克土，不可清脾胃之阳并需破木郁，当归芍药散正中病机，针对此类病人，临证加减，效果甚佳。方中川芎为血中气药，味辛走窜，恐有耗气之虞，笔者喜以丹参替川芎，加强养血活血祛瘀之效，加以利湿而使邪有出路。患者以粉刺、丘疹为主，故以薏苡仁、桔梗等散结、利湿。白花蛇舌草、山楂清热祛瘀除湿，现代药理研究能抑制雄激素分泌。加用药物无厚重之品，“味薄则通”，取开腠理、祛邪气之效。对于肝郁明显的患者，笔者喜在原方基础上加柴胡加强疏肝之力，与后世时方逍遥散有异曲同工之妙，两者相比，前者以六经辨证，后者以脏腑辨证，灵活运用均可奏效。

3 脱发

罗某，女，36岁，2017年8月就诊，因“自觉脱发半年”就诊。自诉近半年脱发增多，每次洗发及每日晨起后自觉脱发明显，平素月经量少，手足冰冷，小腹冷痛，冬季常发冻疮，偶有头晕乏力，夜间睡眠欠佳，渴不多饮，大便较溏，小便可，精神较差。刻诊：患者体胖，头发弥漫性减少，以头顶部为甚，头发较油腻，舌质淡胖边齿痕，苔白腻，脉沉细弱。中医诊断：虫蛀脱发，证属血虚夹寒湿。予当归芍药散合当归四逆汤加减。方药：当归 10 g，酒白芍 15 g，川芎5 g,泽泻 15 g，茯苓30 g，炒白术20 g，苍术10 g，陈皮10 g，桂枝 15 g，细辛 3 g，通草 10 g，大枣 10 g，夜交藤 30 g，炙甘草 6 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊，10剂后患者自觉头皮出油较前稍好转，不敢吹空调，背部冷，仍便溏、纳差，原方去白芍、大枣，加炮附片10 g，嘱其避风寒。三诊，患者发际周围有少量毳毛生长，头发脱落有所减少，继以前方加减。2个月后随访，四逆畏寒症状减轻，舌苔变薄，头晕、便溏症状好转，嘱其服用七宝美髯丹数月，后随访患者发量明显增加。

按：常见的脱发按照部位可分为“弥漫性脱发”与“局限性脱发”，其中弥漫性脱发又以“雄激素源性脱发”最为常见，属于中医“虫蛀脱发”范畴。其治法往往分为两步：利湿去脂，益精生发。本案患者体胖易神疲乏力，且大便稀溏、苔白腻，当属痰湿之体。津液的疏布有赖于脾胃的运化，肺气宣发，敷布于头皮。正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布……”。升清降浊失常，故渴不多饮；痰浊蒙蔽清窍，故见头晕乏力；发为血之余，水湿偏盛，精气奉心化赤受阻，必致阴血不足，新血不生，血虚故毛发失养。气血化生无源，内生水湿，阻滞血脉，上不能濡养头面及发根，下不能温养胞宫，久伤阳气，故患者寒像明显。处以当归芍药散合当归四逆汤健脾利湿，温肝散寒。“发受血能荣”“脉为血腑”，故以当归养血通脉。方中重用茯苓，茯苓能上行渗水湿, 湿去则发生[5]，效仿了岳美中治疗发秃使用“一味茯苓饮”之意。川芎性温，湿当从温化，引经上行于头部，使诸药直达病所。桂枝汤行三焦之气，细辛、通草温通肾络，以行寒水[6]。时值长夏，患者畏寒便溏，此少阴阳微，寒水内结。头为诸阳之会，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”故二诊时加入附片温肾水，暖脾土，使湿邪得去，毛发得生。待湿邪去除以后，以七宝美髯丹补益肝肾调养得效。

4 讨论

皮肤病的辨证除局部辨证外，整体辨证尤为重要。中医辨证尤重体质辨证，仲景在《伤寒论》《金匮要略》中提及“汗家”“羸人”“湿家”等等，均是对体质特征的描述。后人总结仲景诸方，归纳出如“麻黄证体质”“小柴胡证体质”等，上述病案虽属皮科不同的疾病，辨证均属太阴病之血虚水盛证，故属“当归芍药散体质”，体现了中医“异病同治”的思想。在经方的学习和应用中，仲景先师言简义深，只有我们不断学习，临证谨守病机，明“理”明“法”，才能更好地遣“方”用“药”，最终达到“机圆法活”的境界。