运用“脉络癥积”探讨动脉粥样硬化病机❋

乐文卿

(武汉市汉口医院， 武汉 430012)

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是心血管疾病共同的病理改变，其病理特征表现为动脉血管壁脂类物质堆积，逐渐形成斑块，导致动脉管腔狭窄甚至堵塞，影响局部甚至全身组织血供不足而出现一系列临床症状[1]。随着生活水平的提高、人口老龄化、社会压力等因素使动脉粥样硬发病率逐年上升，而动脉粥样硬化是心脏病、脑血管病、周围血管病等疾病常见的危险因素，对人类健康有着极大危害。现代医学尚未完全阐述动脉粥样硬发生机理，目前认为其发生与表观遗传学、炎性反应以及脂质代谢紊乱密切相关，对其治疗效果并不理想。中医认为动脉粥样硬化形成与脉络癥积相似，从脉络癥积认识动脉粥样硬化具有着重要意义。

1 脉络癥积的理论基础

中医古籍中虽无关于动脉粥样硬化病名或病证的记载，但依据发病的部位不同，属于“胸痹”“眩晕”“脱疽”“中风”等范畴，其病位在脉，与五脏六腑密切相关。中医学的“脉”与现代医学提及的 “血管”形态极为相同。从 “脉”分支遍及全身的 “脉络”与现代医学血管、微循环具有高度相关性。“脉为血之府”，按此理解血运行之处皆有脉。“气血调和则五脏安，气血不和则疾病生”。动脉粥样硬化无论气滞、血瘀皆能致脉络血运不畅、脉络失养、气血停滞、津凝痰结、瘀毒蕴结等使脉络癥积形成。诚如叶天士云：“初为气结在经，久则血伤入络。”对于癥积之病古籍早有论述，《难经·五十五》：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处谓之聚。故以是别知积聚也。”阐述了积为五脏功能失调产生，聚为六腑功能失调形成，积有形而聚无形，而积的形成与动脉粥样硬化软斑、硬斑的表现相同。隋·巢元方所著《诸病源候论·积聚候》：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”癥积的形成主要因病邪久滞内停逐渐形成，这与动脉粥样硬化脂质沉积的病理形成相似。孙一奎于《赤水玄珠· 积聚门》：“殊不知有形质之物，积滞不行，则为之积，五脏六腑俱有之。”五脏六腑病变，有形的病理产物稽留脉府不去而导致动脉粥样硬化形成。《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”癥瘕与积聚是同类疾病。导致癥积形成的病因种类很多，往往是内外因素共同作用下形成，动脉粥样硬化形成也是内外因素作用下，病理产物堆积于脉管而形成。《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”癥积的形成与气血失常相关，过寒、过热皆能导致癥积形成。我们认为动脉粥样硬化脉络癥积形成是脏腑功能失调、病理产物稽留的过程。

2 动脉粥样硬化的病因病机

动脉粥样硬化其病因主要是外感六淫、饮食不节、情志失调、久病多病、年老体衰及禀赋不足。对于动脉粥样硬化的病机各位医家纵说纷纭。张艳等[2]认为，动脉粥样硬化与气虚、血瘀、痰浊、邪毒密切相关；张松等[3]认为，动脉粥样硬化的病机为肾虚、血瘀；谢盈彧等[4]认为，动脉粥样硬化病因病机为“痰瘀互结,阻滞经络,气血不通”。徐剑等[5]认为，病机为本虚标实，本虚以心、脾、肾、气虚，标实以邪毒、湿热、伏邪等相关。齐锡友等[6]认为，颈动脉粥样硬化病因病机与痰浊相关。笔者综阅书籍、期刊及临床心得，认为本病为本虚标实之证，其虚为始因，以心、肾、脾虚为主，实以湿(浊、痰)、瘀、热、毒相关。《医宗必读》提出：“夫人之虚，不属于气，即属于血。”因于虚而致瘀，气虚血运无力可致瘀，阳虚失温煦可致瘀，阴虚、血虚致阴血枯伐，津失血滞而致瘀。《血证论》曰：“其血既病则亦累及于水。”又云：“血不利则为水”，津血互源，瘀血停滞，血脉不畅，必将影响水液运行致水液停聚。《活血化瘀专辑》曰：“病水者，亦未尝不病血也。”水病及血，血病及水，相互致病；水湿同源，湿浊内停，日久炼津化痰浊，痰浊易阻脉络，加重血瘀，形成痰瘀互结。饮食不节，偏嗜肥甘厚味，含酸甜脂类物质摄入过多，引起糖、脂、酸羁留，日久化为脂毒、糖毒、酸毒，使脉络呈现“浓、黏、凝、聚”的病理状态，加重病情。湿浊、痰瘀蕴结，日久生热，热毒内生，加重动脉的损伤，热毒的存在似于现代医学的炎症。久病入络，久病致瘀，瘀血不化，久则生为瘀毒，瘀中含毒，毒中蕴瘀，瘀毒交织；湿、瘀、热、毒既为病理产物又为致病因素，使脏气更虚，加重脉络受损，促进动脉粥样硬化进程。痰瘀阻滞脉络，胶着脉管，结聚成块，聚而不散，导致脉络癥积。脉络阻塞因部位不同发为不同疾病或出现不通的临床表现。若癥积阻滞心脉则发为心痛，现代医学称为心绞痛；若癥积阻滞脑络轻则发为头晕、头痛，重则发为中风；若癥积阻塞四肢，尤其使下肢易发脱疽。

3 动脉粥样硬化形成及脉络癥积的关系

现代医学认为，动脉粥样硬化发生发展与血脂紊乱、血压、血糖、尿酸异常、肥胖等相关。现代医学发现，动脉粥样硬化主要发生机制与动脉壁内皮损伤及脂质的沉积相关[7]。血管内皮细胞受高血压、糖尿病、高尿酸等因素刺激发生损伤后，体内的过氧化脂质、自由基、炎性介质及各种有害的细胞因子激活，使内皮细胞暴露和炎性细胞迁移[8]，不仅使血管内皮损伤、脂质不断沉积于动脉内膜，还促进血小板激活，血小板黏附、聚集，血栓形成，动脉痉挛，血管内壁增厚、硬化斑块形成，导致动脉官腔狭窄甚至闭塞，使相应的器官组织细胞缺血缺氧甚至坏死。从西医角度认为，动脉粥样硬化形成过程为各种因素-内皮细胞损害-炎性细胞迁移-脂质沉积、血小板黏附及聚集-血管增厚、狭窄甚至闭塞，这与中医脉络癥积形成动脉粥样硬化过程极为形似。若邪犯脉络,致脉络气机郁滞，血行不畅，血管的发生收缩和舒张反应，活化一系列因子后血管内红细胞浓集和黏稠度增加，血流开始变慢，白细胞边集，与内皮细胞黏附，此时处于血液高度黏稠性。血行不畅，致络脉失养，大血管病变及微血管病变的进程正是血管内皮细胞、血管平滑肌细胞保护及损伤机制的矫枉失衡过程，此时血液高度黏滞。血行不畅，阻滞脉道，致络中气滞、血瘀互结为病，此时血管内皮细胞、平滑肌细胞损伤后，细胞因子复杂的调节平衡机制被打破，异常的细胞因子起动机制是进一步损伤脉络癥积形成的关键，津凝痰结反映了脉络癥积产物的聚积过程。络毒蕴结是多种病理产物积聚的结果。病邪气侵入人体-血行不畅-湿(浊、痰)、瘀、热、毒产生-津凝痰结、瘀毒蕴结-脉络癥积形成。动脉粥样硬化可发生于全身血管，引起个别器官甚至整个循环系统功能紊乱，可见致病范围广有这与浊毒致病弥漫性特点类同；动脉粥样硬化易使血管狭窄，影响血液循环，导致动脉供应相应脏腑缺血缺氧，这与浊毒黏滞，阻滞气机，影响气血运行，损害脏腑病理特点相仿；动脉粥样硬化形成后用西药治疗往往致使稳定斑块，且病程较长这与浊毒致病缠绵难愈的特点相同。

4 运用脉络癥积理论治疗动脉粥样硬化

对于癥积治疗原则古籍早有记载。《医宗必读·积聚》：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”《景岳全书·积聚》所说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”贯彻“攻而毋伐，补而勿滞”的思想。积聚的治疗重在调理气血。对于血行不畅，脉络失养，责在气分，重在调气，以理气、行气消聚为基本治则；气滞血瘀、津凝痰结、络毒蕴结，病在血分，重在活血，以活血化瘀、除湿祛痰、软坚散结为基本治则。

4.1 益气消癥

《内经》记载“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”正气亏虚是动脉粥样硬化脉络癥积发生的始因，治疗当抓住其本虚。《活法机要》“故治积者，当先养正则积自除。”动脉粥样硬化正虚以气虚为主，故补益当从益气着手，既要助气化，也要助其气运，还要卫气，提高防御力。气充则气之运化得以正常运行，气血津液畅行无阻，湿邪、痰浊、瘀毒等病理产物无处化生，无处停留，则脉络畅通，癥积无从化生。黄芪具有益气健脾，固表止汗，利尿消肿等功效。现代研究黄芪有增强机体免疫功能、抗应激、降脂和抗菌作用。张志鑫等[9]发现黄芪甲苷调控PI3K/Akt/mTOR信号通路、抑制炎症反应，抑制动脉粥样硬化斑块的形成。人参具有大补元气，生津止渴，安神益智的功效。乔磊[10]发现人参皂苷Rb1可以通过激活巨噬细胞自噬促进动脉粥样硬化斑块脂质代谢和斑块稳定。

4.2 祛邪消癥

津凝痰结、瘀毒蕴结是动脉粥样硬化脉络癥积形成的关键，故对于心络癥积应以消、散、通为要。湿浊、痰瘀贯穿动脉粥样硬化发病的始终。《血证论·瘀血》云：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕。”川芎具有活血行气、通络止痛的作用。梅家俊等[11]发现，川芎能通过多环节使内膜超微病变减轻,泡沫细胞荷脂减少及损伤减轻，从而有效防治家兔AS病变和病症；丹参具有活血化瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈等功效。近年来，丹参酮ⅡA、丹参多酚酸B、隐丹参酮等多种丹参单体成分可以从多途径抗动脉粥样硬化作用[12]；姜黄具有活血行气止痛的功效，姜黄素具有有良好的抗氧化应激、抗炎、抗VSMCs 增生等功效，对缓解血管内皮细胞损伤、抑制血 管损伤后再狭窄及抗动脉粥样硬化具有良好的效果[13]。从这些活血药的现代研究也进一步佐证，在动脉粥样硬化的治疗全程当贯穿活血化瘀。但是动脉粥样硬化的形成毕竟以正虚为始因，在活血过程中适当加柔血之品使活血不伤正。白芍具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。王晓纲等[14]发现，白芍总苷通过调节血脂、抑制炎症和降低氧化应激损伤，从而对大鼠动脉粥样硬化具有一定的保护作用，可酌情加入虫类之品，引药入脉络。水蛭具有破血消癥的作用。现代研究发现，水蛭可能通过调节内皮细胞、巨噬细胞和平滑肌细胞等三类细胞及多种细胞因子，而减少血脂脂质浸润，抑制内膜增厚，减缓动脉粥样硬化的进展。津血同源，血病及水病，水液代谢失衡，湿邪则得以生[15]。泽泻具有利水渗湿、泄热的作用。史俊玲[16]发现，泽泻可以通过调节血脂和抗氧化作用延缓动脉粥样硬化进展。久病多痰湿，湿邪久积，聚而成浊，炼津成痰；“治痰先治气,气顺痰自消”，故化痰常常加理气之品。陈皮具有理气化痰的功效，半夏具有燥湿化痰的作用。黄小波等[17]发现，陈皮-半夏可能通过抑制血管内皮细胞中Beclin-1、LC-3的表达,发挥提高内皮细胞存活率治疗动脉粥样硬化的作用。湿易阻滞气机，郁血成瘀；若湿邪日久不去易从湿化热，湿邪黏滞，缠绵难愈。

图1 动脉粥样硬化中西医形成机制

综上所述，笔者通过现代医学观察动脉粥样硬化形成的病理机制，结合络脉学说创新性地提出脉络癥积理论，从而进一步加深对动脉粥样硬化中医机理的认识，拓宽中医脉络学说理论，为中医防治动脉粥样硬化提供了一定思路。脉络癥积作为动脉粥样硬化病机理论，在指导其临床和研究中具有重要意义。脉络癥积形成经历血行不畅、脉络失养、气滞血瘀、津凝痰结、络毒蕴结等阶段，与现代医学观察到的动脉粥样硬化机制相仿(如图一)，进一步证实了动脉粥样硬化脉络微型癥积理论。正气亏虚是动脉粥样硬化脉络癥积发生的始因，津凝痰结、瘀毒蕴结是动脉粥样硬化脉络癥积形成的关键。我们从现代不同功效的中药抗动脉粥样硬化作用机制也进一步佐证了脉络癥积的正虚邪盛病机，在治疗上需攻补兼施，达到祛邪不伤正、扶正不留邪，使停留在血府的癥积消散。我们应发挥脉络癥积的原创优势，借鉴现代科技手段不断研发疗效确切的药物，使其在动脉粥样硬化防治中发挥更为广泛的作用。目前脉络癥积学说尚未得到中医界的广泛认可，今后对其研究仍需不断进行深入和完善。