热能推动水液排泄是太阳经的生理基础❋

肖党生，杨介钻，方 辉

(1. 浙江大学附属第一医院干部科，杭州 310003； 2. 浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室，杭州 310003； 3. 浙江大学附属第一医院急诊科，杭州 310031)

以何种方式实现中医现代化？不少学者提出了新观点，并从系统生物学[1]、循证医学[2]、转化医学[3-4]、精准医学[5-6]、大数据[7]等角度进行了有益的探讨和尝试。中医基础理论源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，临床实践基础是《伤寒论》。张仲景的《伤寒论》构建了《内经》与临床实践之间的桥梁，创立了百余首有效方剂，被后世医家奉为经典著作。中医现代化过程中需要结合现代医学理论理解《伤寒论》。近些年来，很多新颖观点被提出，如：气的生理学本质就是能量代谢过程[8]，气机的运行过程就是能量物质在人体和细胞内进行氧化释能的过程，这些新观点有利于从人体、细胞以及葡萄糖氧化过等多个角度认识和理解阴阳五行学说[9-10]。在此，将利用这些新颖点来探讨《伤寒论》中太阳病的现代生理学基础。

1 中西医结合过程中的理论模型

图1～4显示，建立合适的理论模型，将理论模型与实践进行结合，这是现代科学研究方法之一。一些学者也提出建立中西医结合理论模型[11]。以能量代谢为核心，可以构建2个新型理论模型，一个是细胞内的代谢模型，一个是人体中的代谢模型。在这2个模型中，中医的气一元论有了新的诠释[12-13]，即人体和细胞内的所有代谢过程都可以简化成为能量物质氧化形成代谢终产物的过程[8]，这是化气过程，归属于阳。细胞通过基因表达构建自身结构，实现蛋白质更新，并为能量代谢过程提供蛋白酶[14]。在细胞中，维持能量代谢过程和基因表达过程顺利进行的因素，包括能量物质的供应，氧气的供应，蛋白质的更新，能量释放以及代谢终产物的释放等5个因素。以这5个因素为核心所形成的5条代谢通路就形成了五行[10,14]。在人体中，干细胞分通过裂分化过程构建人体生理结构，维持体细胞更新，并为人体内的能量代谢过程提供细胞学基础[15]，归属于阴。干细胞分裂分化过程受到细胞中基因表达过程的调控，并成为基因在人体内发挥其生理功能的中介和桥梁。在人体中，维持整个能量代谢过程和干细胞分裂分化过程顺利进行的因素，包括食物消化与吸收、氧气的吸入、代谢终产物的排泄、能量的释放以及干细胞动员、激活等5个基本因素，以这5个因素为核心形成的代谢通路就构成了人体内五行的生理学基础[15]。

图1 细胞内代谢过程模式图

图2 人体内代谢过程模式图

图3 细胞内五行学说示意图

图4 人体内五行学说示意图

《伤寒论》是以六经为基础的临床辨证治疗体系。在中医发展历史中，众多医家提出了对六经的见解。最近网上有人统计，对六经的理解不下40余种。图1、2中的模型带来了对中医六经的新认识。中医六经是以阴阳为核心，即以化气和成形过程为核心，每个过程一分为三就可以建立六经理论。如在人体中，能量代谢过程和干细胞分裂分化过程是整个人体生命现象的核心，这两个过程进行细分就形成六经：食物的消化和吸收属阳明，能量物质的转运转化属少阳，能量物质的氧化及代谢终产物的排泄属太阳；干细胞存储属少阴，干细胞动员、激活并分裂分化形成体细胞的过程属厥阴，体细胞吸收能量物质进行各自能量代谢过程，并在完成代谢过程后死亡降解的过程属太阴。细胞内的各种代谢也都是以能量代谢过程和基因表达过程为核心，这2个过程细分后也可以形成六经：能量物质的形成和吸收属阳明；进入细胞后能量物质的转换和代谢属少阳；能量物质的氧化和代谢终产物的排泄属太阳；遗传信息的存储属少阴；遗传信息复制、转录、翻译合成蛋白质的过程属厥阴；蛋白质同能量物质结合行使其生理功能，并在完成其生理功能后失活降解过程属太阴。

2 太阳经的生理学基础及意义

人体是多细胞的生命个体。细胞内以生化反应为基础，形成了众多的代谢通路，这些通路的总方向是将能量物质氧化成代谢终产物并释放热量(如图2、图4)。生化反应的基本原则之一是代谢终产物的移除有利于生化反应的顺利进行。按照这一原则，代谢终产物的排泄成为维持人体和细胞内代谢过程顺利进行的重要因素。人体内代谢终产物包括水、二氧化碳、尿素、尿酸等一般性代谢终产物，也包括胆红素、尿胆元、胆汁酸、毛发、指趾甲、皮肤角蛋白等特异性代谢终产物。人体排泄这些代谢终产物的途径，包括粪便、尿液、汗液、呼吸道以及皮肤脱屑等。现代医学对上述代谢终产物和热量的排泄过程研究很深入，也存在一些盲点，解除这些盲点可以推动中医现代化的进程。

2.1 水液携带热能散失改变了“水曰润下”的现象，是“火旺侮水”的生理基础

在地球上，重力作用使得物体有向下运行的趋势。人体中的代谢终产物同样具有这种趋势，即代谢终产物应该从头部开始并逐渐向下汇聚，最终由人体下半部排出体外，这也许是“水曰润下”的生理学基础。但现实的情况并非完全如此，热能改变代谢终产物的下行趋势。细胞和人体内的能量物质氧化过程中伴有能量释放，这些能量部分以机械能的方式得以释放，成为细胞爬行、人体行走、说话、呼吸运动、心跳等机械运动的能量来源，更多的能量是以热能方式进行释放。在细胞中，水分子的分子量最小，化学性质最稳定，根据物理学中的能量公式E=1/2MV2，水分子就成为携带热能的重要分子。细胞内其他分子所携带的热能也可以通过碰撞作用传递给水分子，水分子携带热能离开细胞就成为推动细胞内生化反应的原动力，也是推动人体内各种代谢过程顺利进行的原动力。人体中由于热能的驱动，水分子在排泄过程中不同程度地丧失了下行趋势，即从足部细胞开始，细胞释放出来的热量推动水分子汇聚上行，形成一种蒸腾现象。热量的散失属于火行，水分子排泄属于水行[10,14-15]。水分子携带热量蒸腾的现象就是“水克火”的生理基础，而热能改变水分子的下行趋势就是“火旺侮水”的生理学基础。

2.2 人体水液携带热能排泄所形成的4个排泄平面

水分子携带热能由下而上的运动过程中形成4个排泄平面。第一个平面是足底皮肤。这个平面是人体排泄的起始平面，机体在这个平面以汗液的形式进行排泄；第二个是肾脏排泄平面。在这一平面，人体以尿液的形式排泄大量水分和水溶性代谢终产物，如尿素(分子量60)、尿酸(分子量162)以及其他小分子的水溶性有机物以及无机盐等。这一平面排泄的代谢终产物数量最大、种类最多。第三个是肺脏排泄平面，包括口鼻。机体在这个平面主要排泄水和二氧化碳(分子量44)；最后一个排泄平面就是头颈部皮肤，即机体通过发汗的方式排泄水分和无机盐，这个平面也是人体代谢终产物排泄的最末端。

人体内的能量代谢过程处于稳态时，4个排泄平面处于一种平衡状态；人体产热增加将更有力地推动水分子上行，使得肺部及头颈部水液排泄增多，发汗增加；人体内的产热减少，推动水分上行的能力就会减弱，头颈部水液排泄能力下降，发汗就随之减少。联系手足太阳经的走行可以这样认为，整条太阳经的走行表述了人体中代谢终产物尤其是水液的排泄趋势，这个趋势是从手指开始，上行于头部后再沿背部一直走到足小趾外侧。人体内热能释放和散失过程改变水液排泄趋势，形成热能推动水液逆太阳经走行而进行排泄和散失的现象。

现代生理学也明确指出，人体热量丧失的途径包括辐射、对流、传导3种物理方式和发汗，这4种方式保持平衡状态，维持人体体温的恒定。传导和辐射散热与温度差相关，对流散热方式与空气流动有关，即与风密切相关，这些散热方式将有助于论述太阳经的生理意义以及太阳病的形成机理。

2.3 水液携带热能散失的生理学意义

热能蒸发水液上行有着重要的生理意义。首先有利于代谢终产物排泄。肾脏平面以下部位所产生的代谢终产物溶解于上行的水液之后才能抵达肾脏进行排泄。其次，水液将携带能量物质或者水谷精微上行滋养位于人体上半身的细胞。最后，水液上行过程中还将协助干细胞迁徙到各个组织器官后进行分裂分化，形成相应的体细胞，实现体细胞的更新。

现代生理学认为，人体水液运行与人体的循环系统密切相关。在此可以这样认为，一是人体的循环系统顺应了人体内水热上行趋势，是水热上行的实现途径之一；二是人体脏腑五行划分中，心血管系统同样是划入火行之中[15]。

2.4 水热排泄与太阳经循行路线之间的关系

太阳经在人体背部走行中分布很多腧穴，这些腧穴几乎按照人体内脏解剖位置依次排列。古代医家如何构建这种排列顺序？从水热排泄角度或许可以得到解释。组织器官是由细胞构成，细胞在行使生理功能的过程中，释放的热能必然推动代谢终产物离开细胞以及周围组织器官，这样细胞才能正常进行代谢，组织器官才能发挥正常的生理功能。如果将人体放置于俯卧位，即哺乳动物所处的一种爬行状态，这时就可以看出，脏腑在行使自身生理功能过程中所释放出来的代谢终产物可以在热能推动下垂直向背部太阳经的方向运行、汇聚和排泄，这就在人体背面形成相应脏腑的投影或者相应的投射点，这些投射点就是太阳经上的腧穴。从这个角度来看，对这些投射点(腧穴)的合理刺激，改变这些投射点水液和热能排泄状态也就可以调整内在脏腑功能了。

由此可以这样认为，内脏的生理代谢活动正常时，内脏细胞释放出来的能量将推动代谢终产物(包括水液等)向人体背部太阳经或者向以泌尿系统为主的人体排泄器官运行，最终在太阳经中进行汇聚后排泄。太阳经的循行暗示了人体脏腑水热散失的具体途径。

3 太阳经的生理功能与太阳病提纲证

《伤寒论》中的太阳病有三章178条，占全书条文的1/3左右。在张仲景时代，著述非常困难，《伤寒论》在写作过程中只能以最简明、最核心的词语表述证候及病机，很多兼有症状未能得到描述，机理也未进行阐述。明确太阳经的生理学基础，就可以更为清楚地阐述太阳病所涉及的疾病、疾病相关症状以及各种证型。

“太阳之为病，脉浮，颈项强痛而恶寒。”这是太阳病的提纲证。张仲景为何将这些症状作为太阳病的提纲证？结合太阳经的生理或许能够理解张仲景的用意。太阳经的生理学基础是脏腑在代谢过程产生的水液及代谢终产物在热能推动下由下向上、从腹面向背面运行、排泄。从这个角度来看，太阳病总体上可以分为水液丧失是否存在障碍，热能丧失是否存在障碍，内在脏腑功能是否存在障碍。上述3个方面疾病分别与太阳病提纲证相应：即水液散失失常-颈项强痛；热能散失失常-恶寒；脏腑功能失常-脉浮。

3.1 水液散失障碍与颈项强痛

从太阳经的生理功能来看，其本质是热量推动水液蒸腾的过程，这个过程的末端就在于头颈部。“颈项强痛”表明水液和能量散失过程的末端出现瘀阻。颈项强痛也可以沿太阳经向下延伸，进而出现整个背部的强痛。如果出现太阳经行经部位局限性强痛，即表明相应脏腑出现水液丧失障碍和功能异常。水液排泄出现障碍后瘀阻在局部组织就可以导致水肿，这种水肿可以是难以察觉的间质性水肿，也可以是显性水肿，如眼睑水肿、鼻黏膜水肿、下肢水肿、浆膜腔水肿等。从这个角度考虑，水肿出现都预示着太阳经的病变，水肿形成后可以诱发炎性反应，这或许是疼痛形成的原因。

3.2 热能散失障碍与恶寒

人体冷感表明热量丧失出现障碍。如前所述，辐射、传导和对流是人体3种物理散热过程，对流形成与风相关；辐射传导形成与人体与外界体温差相关。伤风导致人体热能快速丧失而出现畏寒；伤寒导致人体内热能难以散失，热能积存体内后致使体温升高，体内外温度差增加而导致恶寒。热能在体内蓄积后还可以迫使人体以机械能方式进行能量释放，临床可以表现为病人烦躁不安、胡言乱语、心烦心悸、恶心呕吐、咳嗽咳痰、深大呼吸等机械运动增加等现象。人体热能全都来源于食物消化后形成的水谷精微，如果机体出现内热能蓄积过度现象，清胃热、减少水谷吸收的白虎汤和大承气汤就成为治疗的选择。

3.3 内脏功能失常与脉浮

太阳经中水液和热能排泄出现异常后也会影响内在脏腑水液向体表输送。如果伤寒在表，体表水热排泄通路受阻，内脏的水热就会在血管中瘀阻，这就形成浮脉。伤风后，风邪鼓动内在脏腑的水热向太阳经过度传输，导致太阳经上的排泄出现饱和，水热传输过程同样受阻，水液停于脉中而形成浮脉。人体内在脏腑气血强弱不等，太阳病中只要是气机运行旺盛的脏腑就可以出现浮脉，所以《伤寒论》中太阳病只提浮脉而不提脉位。临床实践发现，浮脉出现的脉位有助于判断内在脏腑气机亢旺状态，治疗过程中适度清解相应脏腑郁热则不一定为逆。太阳病忌沉脉(双尺除外)，太阳病的沉脉表明脏腑功能出现严重异常，气机瘀滞、泻下或者清热就成为禁忌。另外，如果双手六部均不见浮脉，这就提示病邪已经不在太阳经上。

4 总结

“太阳寒水”是中医学对太阳经生理现象的描述。结合现代医学理论来看，“太阳”的含义是人体的热能，“寒水”是人体的代谢终产物。《黄帝内经》中“太阳为开”的生理学含义，就在于汇入太阳经的代谢终产物和能量能够正常散失和排泄，人体的各种代谢过程就能顺利进行。一旦外邪入侵，水热散失障碍就形成相应的临床表现。相对而言，热能无形而为阳，水液有形而为阴，在此也可以形成这样一个观点：太阳病中“病发于阳”是指热能散失障碍，“病发于阴”是指水液散失障碍，相关理念需要结合现代医学进一步的探究。