超声引导下连续股神经阻滞对老年膝关节置换术后血流动力学及血液流变学的影响

张 宇 于天雷 杨 波 诸源江 向继林

全膝关节置换术可以缓解膝关节疼痛、重建膝关节功能，但因其创伤大，术后疼痛剧烈，在一定程度上影响了患者的康复。故术后选择适宜的方式镇痛具有必要性。目前，全膝关节置换术术后镇痛手段主要有硬膜外镇痛、静脉镇痛、关节周围局部注射、神经阻滞等，其中神经阻滞因副作用小、镇痛效果佳备受关注［1］。股神经阻滞可为单次与连续阻滞，单次阻滞操作简单，但阻滞持续时间短，不利于术后功能锻炼；连续阻滞虽操作繁杂，但其持续时间长，更利于术后康复［2］。随着超声技术的普及，神经阻滞实现了可视化操作，避免了传统盲穿导致的血管损伤、操作失败等情况［3］。本研究旨在观察老年膝关节置换术后超声引导下连续股神经阻滞镇痛的有效性与安全性，并分析患者血流动力学及血液流变学所受影响，为未来下肢手术术后合理镇痛提供依据。

资料与方法

一、临床资料

选取2016 年8 月至2018 年11 月于我院择期接受单侧膝关节置换术治疗的老年患者79例。随机分为对照组40例和研究组39 例。对照组男24 例，女16 例；年龄61～85 岁，平均（74.21±4.21）岁；体质量48～83 kg，平均（66.12±12.24）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级［4］：Ⅰ级17 例，Ⅱ级23 例。研究组男23 例，女16例；年龄60～85岁，平均（75.01±4.24）岁；体质量47～82 kg，平均（65.52±15.24）kg；ASA 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级19 例。纳入标准：①术前单侧慢性膝关节疼痛史，伴有不同程度的功能障碍，且实施保守治疗无效者；②使用由同一厂家提供的假体；③均由我院副高职称以上有熟练操作经验的医师完成手术；④均为正中切口内侧髌骨旁入路。排除标准：①双侧膝关节置换者；②术前经查合并严重肝肾功能衰竭者；③对麻醉药物或术后镇痛药物过敏者；④既往有神经精神疾病或中风史者；⑤长期酗酒者；⑥意识不清无法配合术后功能锻炼者；⑦正在接受固醇类或阿片类药物治疗者。两组一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，术前患者及其家属对本研究实施内容知情，并签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.手术麻醉方式：均为全身麻醉，术中不使用镇痛药，由同一组麻醉医师完成操作，且麻醉操作方法一致。

2.术后镇痛方法：①对照组患者手术结束时静脉注射5 mg 地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150）进行术后静脉自控镇痛，将一次性输注泵等镇痛装置（江苏亚光公司）与外周静脉通路连接，镇痛装置内注入舒芬太尼（4 μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）配制液100 ml。背景流量2 ml/h，自控镇痛量0.5 ml，锁定时间15 min。②研究组经超声引导下股神经阻滞。术后患者取仰卧位，患肢外展外旋15°，使用Navi U 彩色多普勒超声诊断系统（深圳华声医疗技术股份有限公司），SH3C40 线阵探头，频率为6～13 MHz，水平放置在患者腹股沟韧带下方2 cm 内，保持与股骨垂直，待显示股动静脉与股神经横断面影像后，向外移动探头，使能够清晰查探到缝匠肌与髂腰肌间髂筋膜。然后应用贝朗连续神经丛阻滞套件中18 G套管针，于患者大腿外侧沿超声束扫描平面与皮肤呈35°～45°，由缝匠肌向髂筋膜间隙进针，回抽无血后向内注入0.2%罗哌卡因10 ml，注射期间穿刺针向内行自髂筋膜深处行至股神经，再注入10 ml 生理盐水以扩大髂筋膜下股神经间隙，然后将硬膜外导管置入髂筋膜间隙并接近股神经，注入3～5 ml生理盐水观察扩散效果。若在神经周围扩散可置管，也可适当调整后置管，连接一次性使用输注泵，输注泵内药物为100 ml 0.2%罗哌卡因。背景流量2 ml/h，自控镇痛量0.5 ml，锁定时间15 min。

3.观察指标：包括镇痛效果、血流动力学、血液流变学及不良反应。①镇痛效果：分别于术后4、8、12、24 h 采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评价患者静息状态下镇痛效果，于术后28、72 h 评价被动运动状态下疼痛情况；②血流动力学：分别于镇痛装置连接时（T0）、连接后12 h（T1）、连接后48 h（T2）检测并比较两组患者心率、平均动脉压、血氧饱和度等血流动力学指标水平；③血液流变学：分别于T0、T1、T2 时点，使用重大维多FASCO-3010B 型全自动血流检测仪测定患者血浆粘度、全血高切粘度、全血低切粘度、纤维蛋白原、红细胞压积等血液流变学指标水平；④不良反应：记录并比较两组患者恶心、呕吐、尿潴留、局麻药中毒反应、瘙痒等不良反应发生情况。

三、统计学处理

结 果

研究组39例患者在超声引导下行股神经阻滞镇痛，其进针入路图见图1。

图1 超声引导下股神经阻滞进针入路图（箭头示髂腰肌，圆圈示进针点）

一、镇痛效果比较

研究组术后各时点静息状态和被动运动状态下VAS 评分均较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后各时点VAS评分比较（±s） 分

表1 两组术后各时点VAS评分比较（±s） 分

组别对照组研究组t值P值静息状态术后4 h 3.69±1.11 3.14±1.02 2.486 0.015术后8 h 4.24±1.35 3.05±1.12 4.258＜0.001术后12 h 2.98±1.34 1.15±0.24 8.397＜0.001术后24 h 2.45±1.01 1.02±0.37 8.314＜0.001被动运动状态术后48 h 4.34±2.02 3.14±1.45 3.027 0.003术后72 h 4.96±1.02 2.45±0.41 14.282＜0.001

二、血流动力学比较

两组术后T0、T1、T2 时点平均动脉压、血氧饱和度水平比较，差异均无统计学意义；T0时点心率比较差异无统计学意义，T1、T2 时点心率均较T0 时点升高，研究组升高幅度低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后镇痛各时点血流动力学比较（±s）

表2 两组术后镇痛各时点血流动力学比较（±s）

与同组T0时点比较，aP＜0.05；与对照组T1时点比较，*P＜0.05；与对照组T2时点比较，#P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa

组别对照组研究组时点T0 T1 T2 T0 T1 T2心率（次/min）86.45±10.02 91.12±11.14a 96.02±13.11a 87.41±11.49 83.24±9.57*85.51±9.17#平均动脉压（mm Hg）99.74±12.14 95.51±9.02 97.14±8.96 100.24±12.21 96.17±9.14 96.51±9.11血氧饱和度（%）99.71±1.52 99.14±0.54 99.41±0.47 99.81±0.73 99.91±0.51 99.89±0.49

三、血液流变学比较

两组T0 时点各血液流变学指标水平比较差异均无统计学意义；T1、T2时点，对照组血浆粘度、全血高切粘度、全血低切粘度均高于研究组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

四、不良反应发生率比较

研究组恶心、呕吐发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；余不良反应比较，差异均无统计学意义。见表4。

表3 两组术后镇痛各时点血液流变学指标比较（±s）

表3 两组术后镇痛各时点血液流变学指标比较（±s）

与同组T0 时点比较，aP＜0.05 与对照组T1 时点比较，*P＜0.05；与对照组T2时点比较，#P＜0.05

组别对照组研究组时点T0 T1 T2 T0 T1 T2血浆粘度（mPa/s）1.23±0.21 1.46±0.22 1.48±0.21 1.20±0.20 1.20±0.17 1.23±0.19全血高切粘度（mPa/s）3.11±0.35 4.01±0.56a 3.84±0.41a 3.25±0.42 3.33±0.34*3.29±0.41#全血低切粘度（mPa/s）7.12±2.05 7.46±2.11a 8.95±2.34a 7.20±2.01 6.74±1.54*7.31±1.65#红细胞压积（%）34.12±4.56 35.59±5.24 37.17±6.21 33.86±5.12 35.02±5.11 36.14±5.21纤维蛋白原（g/L）4.01±0.65 4.92±0.87 4.91±0.79 4.00±0.74 4.62±0.91 4.71±0.72

表4 两组不良反应发生情况比较 例

讨 论

目前，全膝关节置换术治疗人群多为年龄≥60岁者，其生理机能低下，术后疼痛常诱发严重应激反应，增加患者代谢，导致血液处于高凝状态，继而影响到患者特别是老年患者的免疫功能和心肺功能。临床常用术后镇痛手段包括自控硬膜外持续镇痛、静脉自控持续镇痛。自控硬膜外持续镇痛虽效果理想，不良反应少，但患者术后发生肺栓塞、下肢深静脉血栓的风险高，为此术后需使用抗凝药物，致使患者硬膜外血肿发生率增高［5］；后者因药物剂量不同影响较大，且对老年人群术后镇痛效果不佳，临床应用受限［6］。

本研究应用超声引导下精确实施连续股神经阻滞，结果显示，其镇痛效果较传统静脉自控持续镇痛更好，可为老年膝关节置换术患者提供合理安全的术后镇痛。分析原因，膝关节神经分布复杂，其中股神经、腰丛、坐骨神经均可用于全膝关节置换术后阻滞镇痛［7］。股神经分布于膝关节前侧，股神经阻滞较其他神经阻滞更利于缓解疼痛，同时股神经阻滞期间可因局麻药物弥散作用，达到闭孔神经与股外侧皮神经协同阻滞的效果。本研究采用连续给药方式，不影响患者肌力，有利于患者术后关节功能锻炼与恢复［8］。目前股神经阻滞已广泛应用于老年全膝关节置换术术后镇痛，且随着超声技术的发展，超声引导下神经阻滞的展开实现了全程可视化，可清晰显示导管、穿刺针位置及药物扩散具体情况，不仅提高了一次阻滞成功率，还避免了因反复穿刺引起的血管损伤与神经损伤。本研究结果显示研究组术后各时点平均动脉压、血氧饱和度比较差异均无统计学意义，但T1、T2 时点研究组心率低于对照组，且全血高切粘度、全血低切粘度均低于对照组（均P＜0.05），表明超声引导下连续股神经阻滞用于老年全膝关节置换术较传统静脉自控持续镇痛更利于患者术后血流动力学稳定，且患者血液流变学所受影响小。此外，研究组恶心、呕吐发生率低于对照组，也证实了其安全性。

综上所述，超声引导下连续股神经阻滞用于老年膝关节置换术镇痛效果好，患者血流动力学稳定，血液流变学所受影响小，不良反应少，对增强手术效果、促进术后康复有重要价值。