一例糖尿病合并大疱类天炮疮的护理个案

彭莉

摘要：糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，长期存在的高血糖会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害及功能障碍。大疱类天疱疮（BP）是一种好发于中老年人群的自身免疫性皮下大疱病。糖尿病性大疱病是糖尿病的一种少见皮肤特异性病变，发病率约为1%[1]，多见于男性[2]。早在1930年首次报道了糖尿病并发水疱病，1967年称之为糖尿病大疱病，发病机制尚未明了，可能与皮肤组织含糖量增高、血中白细胞吞噬力和溶菌率降低、皮肤屏障和保护作用削弱有关[3]，其中糖尿病的微血管病变是病变基本因素[4]，好发于四肢末端及双侧髂骨、骶尾部，也可见于胸腹，个别者累及全身，大小形态各异，可单发或多发，疱壁薄，面积广，进展迅速，一旦合并感染，可导致局部溃烂，处理不当，可继发感染、溃疡、坏疽、截肢等，导致严重不良后果[5]。

关键词：糖尿病;大疱类天疱疮;护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-151-04

文献查证

一、大炮类天疱疮的诊断标准

BP诊断标准包括临床表现、组织病理、直接免疫荧光（DIF）、间接免疫荧光（IIF）检查、特异抗体检测。国内学者多根据体表受累面积进行分类：<10%体表面积受累者为轻度，10%～50%为中度，>50%为重度[6]。

临床表现：在外观正常或红斑基础上出现紧张性水疱和大疱，尼氏征阴性，伴瘙痒、粘膜损害轻或无。组织病理：从新发水疱处取材，表现为表皮下水疱，疱液中以嗜酸性粒細胞为主，少见淋巴细胞和中性粒细胞。真皮可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。在无水疱出现时，组织病理表现无特异性，可出现嗜酸性粒细胞海绵样水肿。DIF：对该病的诊断和鉴别诊断重要。在新鲜水疱走位1cm处正常皮肤或红斑处取材行DIF检查阳性率较高，表现为基底膜带IgG、IgM、C3线状沉积。IIF：患者血清中出现抗基底膜带抗体，以IgG为主，IIF所用底物包括猴食管上皮和正常人皮肤。盐裂实验IIF：多采用正常人皮肤，在1mol/L NaCl作用下，表皮和真皮发生分离，BP患者血清荧光沉积于表皮侧。ELISA检测抗BP180抗体：90%以上的bp患者血清中可出现抗BP180抗体，且与疾病严重程度有相关性。免疫印迹：检测患者血清中的抗体是否识别180000和（或）230000蛋白。

诊断标准：典型临床表现、组织病理、DIF或IIF特征性表现及抗BP180阳性可确诊[7]。

二、大炮类天疱疮的治疗

根据病情严重程度采用不同的治疗方案。一般治疗：保护皮肤创面和预防继发感染，保护创面干燥，高蛋白饮食。大疱需抽吸疱液，尽量保留原有的疱壁。小面积破溃，不需包扎，每日清创换药后暴露即可，大面积破溃可用湿性敷料，避免用易粘连的敷料。破溃处外用抗菌药，防止继发感染。

（一）局限性或轻度BP的治疗：局限性BP指皮损面积较小，仅累及1个体表部位。轻度BP是指皮损叫广泛，但每天新发水疱<5个[8]。

1、外用糖皮质激素：多选用强效激素，如0.05%氯倍他索乳膏或卤米松软膏每天10～20g，分1～2次外用，局限性BP患者仅外用于皮损部位，轻度BP患者需外用于全身，包括正常皮肤（面部不用），3周后多数患者可有效控制病情。3周病情未控制者，可将用量增加至40g.

2、抗生素和烟酰胺：抗生素联合烟酰胺常与小剂量激素或外用激素联用。米诺环素100mg，每日2次。烟酰胺600～1500mg/d，分 3次口服。对于老年患者，可采用米诺环素50mg每天2次。

3、系统用激素：不推荐。

（二）泛发性BP的治疗：每天新发水疱超过10个，或新发水疱少，但皮损累及一处或几处较大体表面积，可定义为泛发性BP [7]。

1、外用激素：单独外用激素对BP效果显著，是BP的一线治疗[8]。多选用强效激素，如丙酸氯倍他索或卤米松软膏等，剂量30～40g/d，除用于水疱糜烂部位外，全身正常皮肤也需应用，但不用于面部。外用糖皮质激素治疗3周，85.7%的患者病情得到控制。外用激素减量，仍需遵循逐渐减量的原则，原有皮损愈合15d后减量，第1个月每天治疗1次，第2个月每2天治疗1次，第3个月每周治疗2次，第4个月每周1次。此后进入维持治疗阶段，时间为8个月，每周用药1次，每次10g，主要用于原皮损及周围的部位。

2、系统用激素：推荐起始量0.5mg.kg/d。治疗7d后，若病情未得到明显控制（每日新发水疱和大疱超过5个，瘙痒程度未减轻），可将激素加量至0.75mg.kg/d。若1～3周病情仍得不到控制，继续加量至1 mg.kg/d。不建议继续增加激素的剂量，因会增加不良反应而不增加疗效。此时可考虑加用免疫抑制剂。

3、免疫抑制剂：若病情较重，糖皮质激素疗效不满意或出现禁忌症，可考虑早期联合免疫抑制剂。应用免疫抑制剂前，应对患者进行系统评估，包括血常规、肝肾功能、乙肝病毒及载量、结核、潜在肿瘤的筛查等，无免疫抑制剂禁忌时应用。

1）甲氨蝶呤：每周口服或静脉应用5～20mg。在服用甲氨蝶呤次日口服叶酸。

2）硫唑嘌呤：1～3mg.kg.d，年龄较大者剂量减少。起效时间3～6周。

3）吗替麦考酚酯：成人每日1～2g，分2次口服。

4）环磷酰胺：2～4mg.kg.d连用2周，停用1周，也可0.2g隔日1次口服，或0.4g每周1次。亦可采用静脉疗法，用量同前。

（三）顽固性BP的治疗：目前尚无确定义。BP患者经过上述系统或外用强效激素及免疫抑制剂规律治疗1个月后仍未控制病情，每日仍有新发红斑、水疱，数量超过5个，称为顽固性BP。

1.静脉注射免疫球蛋白：推荐剂量为400 mg·kg-1·d，连用3～5 d为1个疗程。每次输注时间>4 h。一般3～4周后可重复进行治疗。静脉注射免疫球蛋白可单独使用，但停药后易复发，一般与激素或免疫抑制剂联用。

2.血浆置换：因为治疗费用较高，疗程尚无定论。多采用每周置换1次，每次2～3 L，也可以连用2次，间隔12 d为1个周期。一般与激素联用。

3.生物制剂：主要CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）和抗IgE单克隆抗体。利妥昔单抗是针对CD20的单克隆抗体。治疗方案采用375 mg/mz，每周1次，4周为1个疗程。可单独应用，但一般与静脉注射免疫球蛋白联合应用，可减少患者的不良反应。

三、大炮类天疱疮的护理

1、心理支持 患者入院后责任护士有计划、分阶段进行指导和教育，介绍经治疗可以改善肢体的症状，让其充分了解糖尿病性大疱病的相关知识，及时消除焦虑情绪并增强其战胜疾病的信心。

2、对大疱的护理 根据大疱的直径大小及有无感染，我们采取不同的治疗及护理方法。对于直径小于3cm且无感染的大疱，应用无菌针穿刺抽液后，保持创面干燥，碘伏棉球消毒，然后局部用抗生素，以无菌纱布包扎，根据伤口渗出情况，至少每日更换一次纱布。消毒及换药时动作应轻柔，以防大疱表皮损伤。避免局部受压致血液循环不良，延长创面愈合。大疱直径大于3cm，创口有感染的患者，先在无菌条件下去除疱皮，以碘伏棉球消毒清洁创面，若创面有坏死组织则除去，局部及全身应用抗生素，外敷银离子和透明贴新型敷料。根据伤口渗液多少决定换药次数，一般2～5d换药1次[9]。由于感染处不易控制，创面易粘连，换药次数频繁，不利于皮肤的再上皮化和创面的愈合，也给患者带来痛苦和心理压[5]运用敷料有利于肉芽生长，促进创面微血管形成和结缔组织合成，并可有效减轻疼痛，保护肉芽及新生组织，减少换药频次而带来对创口的刺激，有利于创面愈合。适当采取激光、烤灯照射等物理療法，可缩短其病程[10]。

3、饮食护理及营养支持 合理的饮食计划是糖尿病血糖控制必需的[11]。长期饮食不当，血糖控制不达标，皮肤抵抗力低下是大疱形成的重要因素。适宜的运动，可以促进肢体血液循环，运动过程中，避免创口磨损。糖尿病的饮食控制要求患者合理控制膳食，做到控制每日总热量，按比例摄入营养物质。因此，护理时详细向患者家属讲解控制饮食与加强营养的重要性，给予患者及家属饮食指导，使其按照糖尿病饮食要求合理安排三餐，维持理想体质量，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。

护理过程

一、病历介绍

梁木英，女，61岁，入院时间：2018年10月29日。主诉：双下肢浮肿2年，反复气促3月余，发热3小时。

现病史：患者3月前因双下肢乏力伴胸闷、气促，夜间不能平卧，于我科住院治疗，诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅴ期;慢性肾脏病5期”，予右股深静脉置管并开始规律血液透析，2018-8-11行右上肢动静脉内瘘吻合术。10月29日按计划血液透析治疗，上机1小时患者出现畏寒、寒战，测体温38.0℃，予退热对症处理后复测体温39℃，拟“糖尿病肾病、发热查因”收入院进一步治疗。

入院后完善相关检查，予抗感染、改善贫血、监控血压、调节钙磷代谢、改善循环、规律透析治疗。2018-11-07患者出现多处皮肤溃烂，散在皮疹，部分破溃，瘙痒，症状进行性恶化。请皮肤科会诊，考虑：皮肤大疱病;足癣并感染。予停用原抗生素（哌拉西林舒巴坦），并予输注血小板、甲强龙冲击治疗，逐渐减量，并在烧伤科指导下予皮肤换药护理。置入颈内静脉临时导管暂停内瘘使用，待皮肤情况好转后再拔除。经处理，患者症状缓解，皮肤状况好转。

既往史：糖尿病病史3年，平素自行口服药物治疗，血糖控制不详。2018-08-11行右上肢动静脉内瘘吻合术。有输注白蛋白史，无不良反应。

二、体格检查

T 38.2℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 121/62mmHg，SPO2 98%

一般情况：体型肥胖，神志清楚。

皮肤及皮下组织：全身皮肤干燥，部分有脱屑，颜面部轻度浮肿;

呼吸系统：双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音，

循环系统：心率 90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部及四肢：腹部稍膨隆，脐部可见一约2cm×3cm的局部隆起，全腹无压痛、反跳痛。双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。右上肢肘部可见一约2cm的陈旧手术疤痕，可触及震颤，闻及吹风样杂音。

三、辅助检查

1.实验室检查：

2.体温变化

3.微量血糖

患者10月29日～11月6日血糖平稳。11月7号，使用激素后血糖升高。

4.大小便常规：无异常。

5.影像学检查：心电图无异常。胸片：双下肺感染;主动脉弓钙化，心影增大。胸部CT：支气管炎改变，双肺散在炎症，治疗后复查;左肺下叶内基底段透亮影，局部支气管扩张？肺大疱？心脏稍大;扫描野左肾盂结石，左肾盂肾盏扩张、积水;脾动脉多发钙化。

四、诊断

1、2型糖尿病 糖尿病肾病V期;2、慢性肾脏病5期 维持性血液透析;3、导管相关性感染;4、肺部感染;5、皮肤大疱病;6、足癣并感染。

五、护理诊断及措施：

（1）皮肤粘膜完整性受损：与自身免疫性疾病、抵抗力下降有关

护理措施：①保持皮肤的清洁，表面局部用碘伏消毒，待干后局部予烧伤膏和茶油分别湿润创面，每天3-4次。②使用气支被架，充分暴露皮肤，尤其是皮肤皱褶处，减少衣物、被子对局部皮肤的摩擦，减少局部再次的受损。穿着宽松、舒适的棉质衣裤及鞋袜，避免反复摩擦。使用气垫床，协助翻身时，动作轻柔，避免拖、拉、推擦等动作，骶尾部皮肤破损使用泡沫敷料或人工皮，减少局部的受压。③皮肤渗液多时，使用吹风机吹干皮肤，加速渗液的吸收，局部的结痂。④足趾局部真菌感染皮肤，局部清除渗液后，涂抗真菌药膏，并用大棉垫裁剪隔开，防止皮肤粘连每日2次。⑤做好口腔护理，鼓励患者经常做张口动作，餐后漱口，保持口腔的清洁，嘴唇用石蜡油局部涂抹，防止局部的干裂，感觉口干时用无菌盐水棉签轻擦口腔部，促进口腔溃烂处愈合。⑥每天观察记录皮肤的情况，及时跟医生反馈，及时的调整治疗及护理方案。⑦安排患者一个病房，每天通风2次，做好床边隔离。医护人员在治疗检查时戴口罩、帽子及无菌手套，一切治疗护理专用。在换药过程中观察有无新的水疱发生，注意局部保暖。⑧静脉穿刺和测量血压时，在皮肤处垫纱布，以保护受挤压皮肤。

（2）感染：与患者全身大疱疮，伴肺部感染、导管感染有关

护理措施：①密切监测患者生命体征变化，尤其是体温情况;观察患者有无咳嗽咳痰，痰液颜色，并指导有效咳嗽咳痰;观察患者每日有无新发水疱及数量。

②抗感染是BP患者护理的关键，严密观察有无感染迹象，将患者安置单人间，限制探视，定时开窗通风，对患者进行各种治疗及护理时严格无菌操作，以降低感染率。③严密的观察透析过程中有无发热，置管护理操作严格无菌操作，保持置管口敷料的清洁，敷料松脱及时换药，并给患者做好置管护理的相关注意事项。④内瘘肢体皮肤破损严重时，暂停内瘘的使用，改用深静脉置管透析，穿刺后24小时不要沾水，敷料不要过早的撕脱，严密观察穿刺口的情况，发现异常及时处理。

（3）有营养失调的风险：与患者全身出现大疱，渗液多，导致蛋白质、维生素大量丢失有

护理措施：①与营养科共同制定患者的饮食计划，在使用糖皮质激素时，血糖控制不好时，请糖尿病专科进行胰岛素、及口服降糖药使用的调整，并严密的观察血糖的变化②患者病情好转，指导患者适当的室内活动，给患者使用四角架，在室内进行散步，每天2-3次，根据患者的活动能力进行指导③患者因口腔及咽部粘膜溃烂，影响正常进食，指导患者家属给予软食，避免流质饮食，控制水分的过多摄入，避免透析间期体重上升过多，每日监测体重的变化

（4）血糖过高：与应用激素治疗有关

护理措施：①密切监测血糖情况，每日监测三餐前后指尖血糖，根据血糖及时调整降糖药物或胰岛素用量，将血糖控制在合理范围，该患者在胰岛素强化治疗后，空腹及餐后2 h指尖血糖波动于6.9-9.2mmol/L。②严格按照糖尿病饮食控制总热量，少量多餐，嘱患者摄入足够的营养物质和水分，给予高蛋白、高热量、富含维生素的糖尿病饮食，诸如鸡蛋、牛肉、蛋白粉类等食物，禁食辛辣刺激性的食物。③根据患者病情及自理能力情况，指导适当运动，注意防跌倒。

（5）焦虑：与全身皮肤出现大疱、破溃，并伴有疼痛有关

护理措施：①医护人员有计划、分阶段进行指导和教育，介绍经治疗可以改善大疱的症状，让其充分了解大疱病的相关知识，及时消除焦虑情绪并增强其战胜疾病的信心。

②护士在巡房时，鼓励患者诉说自己的症状，同时仔细观察患者的皮肤情况，采取有效措施，鼓励患者保持良好的精神状态，积极配合治疗。

（6）睡眠状态紊乱：与疾病影响及焦虑有关

护理措施：①将患者安置在安静的双人病房，主动与患者交谈，开导患者②白天避免睡眠过多，分散其注意力，指导患者电视节目等，休 息时减少噪音。③按医嘱使用安眠药物。

六、随访

12月7日门诊透析中心随访：患者全身皮肤无水疱，脐周皮肤已结痂。12月14日电话回访：患者全身皮肤无继发水疱，无感染表现，胃纳良好。

护理结局

患者缘于2年前无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿，于当地诊所就诊，行相关检查，给予口服中成药治疗（具体不详），效果一般，近1年下肢肿胀反复发作，每次发作时自行用偏方外敷，症状仍反复，2017年12月无明显诱因双下肢肿胀加重伴胀痛、局部皮肤温度升高，同时伴有颜面部、双手背部浮肿，再次于当地医院就诊，诊断“2型糖尿病 糖尿病肾病 CKD4期、双下肢皮肤感染”，于抗感染、利尿、降压等治疗，症状好转后出院。出院后未规律复诊，仍有反复双下肢浮肿。3月余前患者觉双下肢乏力伴胸闷、气促，夜间不能平卧，再次于我科住院治疗，诊断“2型糖尿病 糖尿病肾病V期;慢性肾脏病5期;右上肢动静脉内瘘吻合术;肺部感染;贫血;高血压病（3级 极高危）;动脉粥样硬化症;急性左心衰;双下肢皮肤软组织感染;动脉粥样硬化癥”，予右股静脉置管并开始规律血液透析（每周一、三、五），为长期血液透析留取血管通路，2018-08-11行右上肢动静脉内瘘吻合术。2天前患者无明显诱因再发气促，于活动后明显，休息后可减轻。10月29日按计划血液透析治疗，上机后1小时患者出现畏寒、寒战，测体温38.0℃，予退热对症处理后复测体温39℃，拟“糖尿病肾病、发热查因”收入院进一步治疗。

入院后完善相关检查，感染标志物：白介素6 46pg/ml，降钙素原 1.58ng/ml。血生化示 ：Na128 mmol/L，CL 94mmol/L，BUN9.8 mmol/L，CRE 367umol/L。超敏C反应蛋白 5.18mg/dLL。血常规示 WBC12.3×109/L。胸片：双下肺感染;导管液培养：金黄色葡萄球菌阳性。14/11复查血常规：RBC2.27 ×1012/L。予抗感染、改善贫血、监控血压、调节钙磷代谢、改善循环、规律透析治疗。2018-11-07患者出现多处皮肤溃烂，散在皮疹，部分破溃，瘙痒，症状进行性恶化。请皮肤科会诊，考虑：皮肤大疱病;足癣并感染。予停用原抗生素（哌拉西林舒巴坦），并予输注血小板、甲强龙冲击治疗，逐渐减量，并在烧伤科指导下予皮肤换药护理。置入颈内静脉临时导管减少内瘘使用，待皮肤情况好转后再拔除。经处理，患者症状缓解，皮肤状况好转，20/11复查血常规：WBC 11.7×109/L，HGB 71g/L，PLT 285×109/L。30/11患者病情好转，予办理出院，出现时部分皮肤结痂，腹部皮损（脐周为主），无渗液。12月7日门诊透析中心随访：患者全身皮肤无水疱，脐周皮肤已结痂。12月14日电话回访：患者全身皮肤无继发水疱，无感染表现，胃纳良好。

七、反思：

大疱病是糖尿病的并发症之一，尽管糖尿病并发各种皮肤感染较多见，但并发大疱病（全身皮肤大面积）不多。该病起病急，病程短，进展迅速，面积广，若不及时治疗，有一定的生命危险。

使用糖皮质激素治疗糖尿病合并BP患者，大大缓解了患者的皮肤情况，但激素的使用也产生了不良反应，如血糖升高、高血压、感染等，又增加了治疗困难。虽然目前有许多方法可减少糖皮质激素的用量，但高血糖又使糜烂面难以愈合，给治疗和护理带来很大困难。

所以糖尿病大疱病的皮肤护理至关重要，避免交叉感染以及严格无菌操作是做好皮肤护理的关键。患者全身大面积出现大疱，做好环境的消毒隔离，避免院内感染也是非常重要。饮食护理对本病康复尤为重要，医护人员须向病人说明饮食与疾病恢复的重要性，即营养不足，机体免疫力低下，影响疾病的恢复。

在本例糖尿病合并大疱类天炮疮的护理个案中，我们应该反思如何更好的做好患者大疱疮的皮肤护理以及营养支持。比如，在皮肤护理中我们可提前请烧伤科专科护理会诊，结合他科专科意见以及专用护理工具，或许会使病人皮肤情况在更短时间内好转。在营养支持方面，因患者口腔糜烂，伴激素使用后血糖升高，我们可请营养科会诊提供营养支持方面的专业知识;请口腔科会诊，使用合适的口腔护理液体，做好口腔护理，从而改善患者食欲，提高营养，促进恢复。在整个护理和治疗过程中，环境隔离、无菌操作贯穿始终。

八、参考文献：

[1]岳建芳，韩圣虎.糖尿病性大疱病9例诊治体会[J].实用预防医学，2004，11（5）：112.

[2]周敏，荣海钦糖尿病性大疱1例诊治体会[J].实用糖尿病杂志，2007，3（1）：52，

[3]顾敏，王秀霞，宋英.康复新液治疗皮肤溃疡临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2007，36（10）：666.

[4]许曼音.糖尿病学[M].上海：科学技术出版社，2003：527.

[5]徐琳琳，吕丽，于芹.5例糖尿病性大疱病的护理体会[J].中华临床医药，2004，4（15）：119.

[6]王娣，陈喜雪，朱学骏.124例大疱性类天疱疮治疗回顾[J].中华皮肤科杂志，2007，40（1）：7-9.DOI：10.3760/j.issn.0412—4030.2007.01.005.Wang D，Chen XX，Zhu XJ.Treatment of bullous pemphigoid：aretrospective study with 124 patients over a 20.year period in China[J].Chin J Dermatol，2007，40（1）：79.DOI：10.3760/j.issn.0412—4030.2007.01.005.

[7]Venning VA，Taghipour K，MohdMustapa MF，et a1.British Association of Dermatologistsguidelines for the management of bullous pemphigoid 2012 lJ J.Br J Dermatol，2012，167（6）：1200-1214.DOI：10.1 1 1 1/bjd.12072.

[8]Feliciani C，Joly P，Jonkman MF，et a1.Management of bullous pemphigoid：the European Dermatology Forum consensus in coilaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology lJ J.Br J Dermatol，2015，172（4）：867·877.DOI：

[9]於麗红，张松筠，杨俊花，等.新型敷料与外科换药治疗糖尿病大疱的疗效观察[J].护理研究，2010，11（24）：2966-2967.

[10]王晓春，王冰，邹擎.基于“湿性愈合”理论的新型敷料在糖尿病足溃疡创面处理中的应用[J].现代生物医学进展，2007，7（8）：1228-1229.

[11]陈俊春，李莹.老年重症糖尿病性大疱病患者的护理[J].护理学杂志，2010，12（25）：39-40.

[12]Naithan DM.Initial management of glycemia in type 2 diabetese mellitus [J].N Engl J Med，2002，3（47）：1342-1359

中山小榄人民医院 528400