仰卧位微创前外侧入路人工全髋关节置换术的疗效分析

(湖北医药学院附属人民医院创伤骨科，湖北 十堰 442000)

全髋关节置换术是治疗老年患者股骨颈骨折、股骨头缺血坏死等髋关节疾病的有效手段。传统的后外侧入路(posterolateral approach，PLA)是目前国内大部分骨科医生采取的常用入路，但其需切断外旋肌群，具有创伤大、出血多、术后早期行走跛行及髋关节脱位等缺点。微创前外侧入路，即慕尼黑骨外科入路(orthopdische chirurgie münchen, OCM)，为臀中肌与阔筋膜张肌肌间隙入路，不切断任何肌肉，具有切口小、出血少、术后髋关节功能恢复快等优点。但作为一种新的手术入路，OCM存在视野小、暴露不充分、需要专业工具及学习曲线较长等不足。本研究通过分析2016年6月至2018年3月我院应用OCM和传统PLA行人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折及股骨头坏死的60例患者的临床资料，探讨两种入路的手术效果差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组股骨颈骨折及股骨头坏死患者60例，按手术方法不同分为2组，30例应用OCM入路行人工全髋关节置换术治疗(OCM组)，30例应用传统后外侧入路行人工全髋关节置换术治疗(PLA组)。OCM组男17例，女13例；年龄60～86岁，平均70.5岁；股骨头坏死11例，股骨颈骨折19例。PLA组男16例，女14例；年龄61～85岁，平均71岁；股骨头坏死10例，股骨颈骨折20例。术前常规行X射线片及MSCT检查。纳入标准：60岁以上股骨颈骨折、股骨头缺血坏死及髋关节关节炎患者。排除标准：发育性髋关节发育不良(developmental aysplasia of the hip,DDH)、髋关节强直、既往髋关节手术史、合并严重内科疾病及严重骨质疏松患者。本研究2组患者性别、年龄及合并症情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

OCM组患者麻醉满意后，取仰卧位，双下肢消毒铺单。切口起点为股骨大转子并与大转子重合2 cm左右，沿股骨大转子和髂前上棘连线成45°方向向近端延长6～8 cm。逐层切开皮肤、皮下，找到臀大肌与阔筋膜张肌间的脂肪组织，然后用手指钝性分离肌间隙，于臀中肌前方暴露关节囊，具体方法：①把髋臼拉钩置于臀中肌与关节囊间隙并向后下方拉开臀中肌；②把髋臼拉钩置于股骨颈内侧；③把专用髋臼拉钩置于髋臼前缘向前方拉开阔筋膜张肌。关节囊暴露清楚后切除前方关节囊，内收、外旋下肢以便脱出股骨头，于小转子上方 1 cm截骨或原位二次截骨，取出股骨头后把髋臼拉钩放在髋臼后方压住股骨颈残端暴露髋臼，切除残余的前方关节囊及髋臼唇，外展40°～45°、前倾10°～15°常规磨锉髋臼并植入髋臼假体及内衬。降低手术床的两端使髋关节过伸，同时内收、外旋患肢，患肢成“4”字位，暴露股骨颈残端，松解股骨近端后方紧张的关节囊，完成股骨近端髓腔准备后植入生物型股骨柄假体。用生理盐水冲洗伤口，仔细止血，确认无活动性出血后，在切口内留置1根引流管，逐层缝合。术后12 h开始抗凝治疗预防静脉血栓，术后24 h引流量小于50 mL后拔除引流管，术后第2天便可下床负重行走。

PLA组患者麻醉满意后，取侧卧位，以大转子为中心做后外侧弧形切口，长12～15 cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，劈开臀大肌纤维后内旋、内收下肢，切断外旋肌群及关节囊，小转子上方1 cm截骨，常规处理髋臼及股骨侧并安放生物型髋臼及股骨柄假体。用生理盐水冲洗后修复外旋肌群及关节囊，逐层缝合，放置引流管，术后5～7 d下床负重行走。

1.3 随访及统计学处理

2 结果

本研究60例患者中58例术后获得10～20个月的随访，每组各有1例患者失访，所有患者均未发生术后感染。PLA组术后1例翻身时发生髋关节后脱位，予以麻醉下闭合复位，2例术后发生下肢肌间静脉血栓，对症处理后痊愈，OCM组未发生并发症。OCM组患者出血量少于PLA组，切口长度小于PLA组，下床行走时间短于PLA组，术后前3个月的Harris评分优于PLA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1；2组患者手术时间及术后6个月Harris评分,差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例：患者，男，69岁，摔伤致右侧股骨颈骨折，采用仰卧位微创前外侧入路人工全髋关节置换术治疗。术前X射线片示右侧股骨颈骨折(图1a)；术中体位及手术切口标记见图1b,术中髋臼假体安装见图1c。术毕切口长7.5 cm(图1d)，假体植入后测量双下肢等长(图1e)，术后骨盆平片见假体安装位置准确(图1f)。

表1 患者手术情况及Harris评分

*：与PLA组比较，P<0.05

a：术前X射线片；b：手术切口标记；c：安装髋臼假体；d：术毕切口；e：假体植入后测量；f：术后骨盆X射线平片

3 讨论

3.1 仰卧位微创前外侧入路人工髋关节置换的优劣

与传统后外侧入路相比，经仰卧位微创前外侧入路行人工全髋关节置换术有多方面的优势。传统后外侧入路需切断外旋肌群暴露关节，而OCM入路为阔筋膜张肌与臀中肌肌间隙入路，无需切断任何肌肉，对软组织干扰小，具有创伤小、出血少、术后疼痛相对较轻、术后髋关节即刻稳定性及关节功能恢复快等优点[1]。Matziolis等[2]研究发现与传统后外侧入路相比，OCM入路患者术后第1天血清中骨骼肌肌钙蛋白较低，说明OCM入路对软组织损伤较小。本研究显示，OCM组的切口长度、出血量及术后下床行走时间均小于PLA组。早期下床活动可减少卧床导致的静脉血栓、肺部及泌尿系感染等并发症，OCM入路未切断任何肌肉、肌腱，且术后疼痛相对较轻，术后第2天便可下床行走，明显减少了术后卧床时间及住院时间[3]。传统的后外侧入路因切断外旋肌群，术后发生关节后脱位的概率较大，且术后短期内需保持患肢外展位，而OCM入路为前外侧肌间隙入路，能够使外旋肌群及后方关节囊保留完整，不必担心术后人工髋关节脱位，有利于术后早期康复[4-5]。本研究中传统后外侧入路侧卧翻身时发生髋关节脱位1例，而OCM组术后未发生脱位。OCM组患者仰卧位可减少术中侧位导致的心肺负担，且术中测量肢体长度仰卧位比侧卧位更准确，同时仰卧位也更便于掌握髋臼前倾角及外展角。现有研究表明，全髋关节置换术后经常发生双下肢不等长，对于肢体不等长的并发症发生率报道不一[6-10]。Lecoanet等[9]报道人工髋关节置换术后下肢长度差大于10 mm将影响肢体功能，并且会继发腰椎代偿性侧弯、步态异常、髋关节不稳等临床问题，导致假体松动等并发症而需要二次翻修手术。OCM组患者术后早期关节功能恢复明显优于传统后外侧入路，本研究中OCM组术后早期Harris评分明显高于对照组，其原因可能是传统后外侧入路人工髋关节置换术后会有一定程度的双下肢不等长，导致患者术后3～6个月出现跛行，这也是患者术后不满意的因素，而微创前外侧入路人工关节置换术后关节功能恢复快，患者满意率较高。

仰卧位微创前外侧入路行人工全髋关节置换术也存在不足[11-16]：①肥胖及腿部肌肉发达者不适合该入路；②术中体位要求较高，合并关节强直的患者不适合该入路；③肿瘤及股骨转子间骨折等导致股骨近端破坏的患者，因不能将股骨近端暴露而不适合该入路；④因该入路切口小，需要特殊工具辅助完成，受工具限制;⑤有合并血管、神经损伤的可能。

3.2 手术注意事项及体会

仰卧位前外侧入路手术时应注意以下几点：①由于切口小、手术视野有限，对主刀医生的解剖知识和手术技巧要求相对较高，且需要有微创入路的专用器械以便髋关节假体的准备及置入；②该入路存在暴露有限及操作困难等问题，故对于髋关节复杂病变及难度较大的关节翻修不建议选择该入路；③该技术学习曲线相对较长，尤其是习惯于后外侧入路的医生，需要转变思维，因开展OCM入路时间不长，故手术时间上相对后外侧入路无明显优势，尤其是前几例手术时间还长于后外侧入路，但随着完成病例数量的增加，手术时间会明显缩短；④因阔筋膜张肌和臀中肌都由臀上神经支配，故肌间隙入路应注意避免损伤臀上神经[17]；⑤处理股骨侧时需小心股骨大转子骨折，尤其是骨质疏松患者，术中做“4”字实验暴露股骨近端时需松解股骨后方紧张的关节囊达到梨状肌止点，下方达到股骨颈内侧缘，使患肢达到外旋、后伸和内收，术中间断放松拉钩，注意保护臀中肌[18-20]。

综上，仰卧位微创前外侧入路行人工全髋关节置换术具有创伤小、出血少、早期下床活动、术后关节功能好等优点，是一个理想的手术入路，同时，因微创入路视野有限，对手术者技术要求较高、学习曲线较长，术中需注意松解后方关节囊，避免出现大转子骨折等并发症。