门诊筛查新型冠状病毒肺炎(COVID-19)1例

刘国芳，全军承，黄海，刘双林

患者，男，52岁，重庆市长寿区人。因发热(38.5℃) 、干咳7天于2020年1月23日到我院发热门诊就诊。流行病学史：发病前14天(2020年1月2—16日)未到武汉市及周边地区或新型冠状病毒肺炎确诊病例报告社区旅行史或居住史，无与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性)接触史；不确定是否曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

门诊实验室检查：白细胞(WBC)11.12×109/L、中性粒细胞百分率(NEUT%)89.7%，均升高；淋巴细胞百分率(LYM%)8.4%、单核细胞百分率(MXD%)1.8%，均降低；C反应蛋白(CRP)120.0 mg/L，明显升高，降钙素原0.05 ng/ml正常；乳酸脱氢酶(LDH)362.3 U/L、α羟丁酸脱氢酶(HBDH)271 U/L,均升高；白蛋白(ALB)38.5g/L、白蛋白/球蛋白(A/G)1.09、血钾3.45 mmol/L、血钠133.8 mmol/L、血氯95.9 mmol/L，均基本正常。

肺部CT平扫检查: 双肺多发斑片、片状磨玻璃影，双肺下叶、中外带为主，部分位于胸膜下；右肺下叶部分病变类似“铺路石征”，见图1。

门诊医生根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[1]初步诊断该患者为新型冠状病毒肺炎疑似患者，立即向医务处医疗管理中心及门诊疫情管理办公室报告并采取相应措施[2]；患者于2020年1月24日在陆军军医大学第一附属医院西南医院确诊上报[3]。

讨 论

2019年12月起，湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎病例，在1个多月时间内迅速传播至全国乃至其他国家。世界各国及机构迅速确定这类病例的病原为新型冠状病毒[4-7]，2020年1月12日世界卫生组织(WHO)将其命名为2019-新型冠状病毒(2019-new coronal virus,2019-nCoV)，该病原感染所致的肺炎称为新型冠状病毒感染的肺炎；2020年2月11日世界卫生组织正式将此病命名为COVID-19(Coronavirus disease-2019)。

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140nm。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。其中间宿主可能是穿山甲[8]。病毒对紫外线和热敏感，56℃加热30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液、氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。新型冠状病毒肺炎目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径[9],在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。人群普遍易感。基于目前的流行病学调查：该病潜伏期为1～14 d，多为3～7 d。临床以发热、乏力、干咳为主要表现。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高。部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。放射学检查首先容积CT扫描[10]，常见CT表现两肺有多发斑片状磨玻璃阴影、实变影，多沿支气管血管束和胸膜下分布为主，其间可见增粗的血管影，表现为细网格状影，呈“铺路石征” 。也可以表现为极为淡薄的磨玻璃阴影，小血管周围有局限性磨玻璃阴影。病变进展期肺内则表现为磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存，以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主，可有纤维化病灶存在。无明显肿大淋巴结。少数进展期或重症患者合并少量胸腔积液[11]。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。临床疑似病例，若呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性或病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源，方可确诊。依据国家卫健委发布的诊疗方案要求[9]，对患者流行病学特点、临床特点及实验室检查、胸部放射学检查综合分析筛选疑似患者，最终由相应疾控中心确诊患者，确保转运安全前提下后,立即转运到国家指定定点医院治疗。

本例患者门诊就诊时否认武汉相关接触史，随着疫情的发展及流行病学调查[3]，发现该患者属于聚集性发病，其家族聚餐先后多人确诊新型冠状病毒肺炎。本例患者有聚集性发病流行病学史，体温38.5℃，胸部影像学表现肺外带明显磨玻璃病变且无胸腔积液，实验室检查淋巴细胞计数减少。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[9]，此病例拟诊典型的新冠状病毒肺炎疑似病例，最终亦确诊。此次新型冠状病毒肺炎(COVID-19)以武汉为中心爆发，疫情迅速蔓延，门诊筛查疑似病例时尤为重要，有助病情早确诊，从而早采取措施，有效阻断疫情传播。