脂蛋白相关磷脂酶A2、同型半胱氨酸和高密度脂蛋白胆固醇及D-二聚体检测对冠状动脉易损斑块的预测价值

刘亚东，王海晶，王丽萍，冯莉莉，孙 娟，刘 欢，王 健，杨延星

（延安大学附属医院，陕西延安 716000）

对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的相关研究表明，急性心血管病事件的病理学基础多数为易损斑块（vulnerable plaques，VP）破裂导致的［1-2］，其性质受多种因素的影响［3-6］。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是冠心病的热点预测因子［7］，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关［8-9］。高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）作为血脂管理的监测靶点，与冠心病发生风险的相关性以及临床干预效果尚存在争议，但其浓度与冠心病患者的预后密切相关［10-11］。有研究显示，D-二聚体（D-dimer，D-D）浓度随冠心病的加重而升高［12］。但迄今为止，Lp-PLA2、HCY、HDL-C及D-D联合检测用于诊断冠状动脉易损斑块的报道较少。因此，本研究探讨检测血清Lp-PLA2、HCY、HDL-C 浓度及血浆D-D 浓度对冠状动脉VP 的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2018 年2 月至2019 年1 月在延安大学附属医院心血管内科就诊的冠心病患者147 例，所有冠心病患者诊断均符合人民卫生出版社第八版《内科学》中冠心病的诊断标准，且所有纳入患者均为首次诊断冠心病。排除标准：（1）有陈旧性心肌梗死，心肌炎、心源性休克及心脏瓣膜病或其他心脏病史的患者；（2）合并糖尿病、肾病及其他器官病变的患者；（3）有精神异常的患者；（4）孕妇及哺乳期妇女；（5）恶性肿瘤、严重肝及肾功能不全、全身性感染、自身免疫性疾病及血液系统疾病等患者。其中，血管内超声和冠状动脉造影检查发现斑块无偏心和破裂者［稳定斑块（stable plaques，SP）组］87 例，男49 例，女38 例，年龄（58±10.8）岁；血管内超声检查发现斑块偏心指数＞0.5，斑块出现糜烂、破裂、溃疡，且冠状动脉造影发现一处或多处斑块破裂和血栓者（VP 组）60 例，男33 例，女27 例，年龄（66±11.6）岁。选取同期本院血管内超声和冠状动脉造影检查均为阴性的表观健康体检者200 名为健康对照（healthy controls，HC）组，男116 例，女84 例，年龄（48±9.4）岁。3 组研究对象性别比例比较，差异无统计学意义（χ2=-0.195，P=0.907）；VP 组年龄大于SP 组和HC 组，差异有统计学意义（t=14.552、5.608，P＜0.05）。

1.2 仪器与试剂

血清Lp-PLA2、HCY 及HDL-C 均使用BECKMAN COULTER AU2700 全自动生化分析仪测定。Lp-PLA2（连续检测法）使用上海德赛配套试剂盒、校准品、质控品。HCY（循环酶法）使用宁波美康配套试剂盒、校准品、质控品。HDL-C（选择性清除法）使用宁波美康配套试剂盒、校准品、质控品。D-D（胶乳凝集法）使用BECKMAN COULTER TOP700 全自动血凝分析仪及原装配套试剂、校准品、质控品。所有操作均严格按照SOP 文件规定进行。所测定项目室内质控及室间质评均在控。

1.3 方 法

所有纳入的冠心病患者均在确诊后、临床未开始治疗之前，清晨空腹使用促凝管采集静脉血5 mL 用于测定Lp-PLA2、HCY 及HDL-C 浓度，同时使用枸橼酸钠抗凝管采集静脉血2 mL（抗凝剂∶全血=1∶3）用于测定血浆D-D 浓度。健康体检者于当日清晨空腹采血，采集方法同冠心病患者一致。所有标本均在30 min 内以3 000 r/min 离心10 min，测定血清Lp-PLA2、HCY 及HDL-C 及血浆D-D 浓度。所有检测在2 h 内完成。

1.4 统计学分析

采用MedCalc 15.2.2 和SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料用（）表示，多组间比较使用方差分析，两两之间比较使用LSD-t检验；非正态分布的计量资料采用［M（P25～P75）］表示，多组之间比较使用Welch 近似方差分析，多重比较使用Dunnet′s T3 检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。经单样本Kolmogorov-Smirnov 正态检验，除年龄呈正态分布外，Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 均呈非正态分布，故年龄采用单因素方差分析，Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 使用Welch 近似方差分析。联合诊断使用Logistic 回归分析。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价所观察指标的诊断性能，计算曲线下面积（area under curve，AUC）。AUC的比较采用delong检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。各指标单独检测时，选择各指标实验室结果作ROC 曲线，评价其单独检测的诊断价值；联合检测时，选择各检测指标联合检测，使用二元Logistic 回归方程计算其联合检测的概率值作ROC，评价Lp-PLA2、HCY、HDL-C、D-D联合检测的诊断价值。界值取约登指数（Youden index，YI；YI=敏感度+特异性-1）最大处的实验室结果或预测概率值，此时所观察指标的诊断性能最大。

2 结果

2.1 3 组研究对象的实验室检测结果比较

3 组研究对象血清Lp-PLA2、HCY、HDL-C浓度及血浆D-D 浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；多重比较显示，VP 组Lp-PLA2、HCY、HDL-C、D-D 浓度高于SP 组和HC 组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 3 组研究对象的实验室检测结果比较 ［M（P25～P75）］

2.2 所观察的指标单独及联合检测对易损斑块的诊断价值

2.2.1 各指标单独检测结果比较 各指标单独检测时，AUC 从大到小依次为Lp-PLA2（0.920）、D-D（0.903）、HDL-C（0.757）、HCY（0.698），即Lp-PLA2的诊断性能最高，HCY 最低。诊断性能的统计学分析结果显示，Lp-PLA2 和HDL-C 比较，差异无统计学意义（z=0.482，P=0.630）；但Lp-PLA2 高于HCY、D-D，差异有统计学意义（z=4.282、3.093，P＜0.05）；HDL-C 高于HCY、D-D，差异有统计学意义（z=4.1、2.734，P＜0.05）；HCY 和D-D 比较，差异无统计学意义（z=0.952，P=0.341），详见表2 及图1。

2.2.2 各指标两两检测结果比较 各指标两两联合检测时，AUC 从大到小依次为Lp-PLA2+HDL-C（0.985）、HDL-C+D-D（0.955）、Lp-PLA2+D-D（0.940）、Lp-PLA2+HCY（0.934）、HCY+HDL-C（0.922）、HCY+D-D（0.782），即Lp-PLA2+HDL-C的诊断性能最高，HCY+D-D 最低。诊断性能的统计学分析显示，Lp-PLA2+HDL-C 与HDL-C+D-D比较，差异无统计学意义（z=1.870，P=0.061），但高于其他4 种组合，差异有统计学意义（P＜0.05）；HDL-C+D-D 与Lp-PLA2+D-D、Lp-PLA2+HCY、HCY+HDL-C 比较，差异无统计学意义（z=0.598、0.756、1.700，P=0.550、0.450、0.089）；HCY+D-D 的诊断性能低于与其他5 种组合，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2 及图1。

2.2.3 各指标3 项联合检测结果比较 各指标3项联合检测时，AUC 从大到小依次为Lp-PLA2+HDL-C+D-D（0.994）、Lp-PLA2+HCY+HDL-C（0.985）、HCY+HDL-C+D-D（0.960）、Lp-PLA2+HCY+D-D（0.949），即Lp-PLA2+HDL-C+D-D 的诊断性能最高，Lp-PLA2+HCY+D-D 最低。诊断性能的统计学分析显示，Lp-PLA2+HDL-C+D-D 与Lp-PLA2+HCY+HDL-C 比较，差异无统计学意义（z=1.954，P=0.051），但高于其他两种组合，差异有统计学意义（P＜0.05）；Lp-PLA2+HCY+HDL-C 与HCY+HDL-C+D-D 比较，差异无统计学意义（z=1.830，P=0.067），但高于Lp-PLA2+HCY+D-D，差异有统计学意义（z=2.110，P＜0.05）；HCY+HDL-C+D-D 与Lp-PLA2+HCY+D-D 比较，差异无统计学意义（z=0.454，P=0.650），详见表2 及图1。

2.2.4 各指标4 项联合检测结果比较 4 种指标联合检测时，其诊断性能（AUC=0.997）与单一检测最高的Lp-PLA2（0.920）、两项联合监测最高的Lp-PLA2+HDL-C（0.985）和3 项联合检测最高的Lp-PLA2+HDL-C+D-D（0.994）相互比较显示，Lp-PLA2+HDL-C 与Lp-PLA2+HDL-C+D-D、Lp-PLA2+HCY+HDL-C+D-D 间比较，差异无统计学意义（z=0.846、1.864，P=0.398、0.062），但均高于Lp-PLA2 的诊断性能，差异有统计学意义（z=3.099、3.040、2.899，P＜0.05），表明Lp-PLA2、HCY、HDL-C、D-D 在 对VP进行诊断时，Lp-PLA2+HDL-C 已达到最大诊断性能，详见表2 及图1。

表2 观察指标对VP 的诊断性能

3 讨论

炎症学说和脂质学说是目前公认的动脉粥样硬化形成机制［13］，目前用于斑块检查的方法主要有血管内超声检查和冠状动脉造影检查，但此两种方法均检测速度慢、检查成本高，且均为有创检查［14］。本研究结果显示，VP 组Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 浓度均高于SP 组和HC 组，说明Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 对诊断斑块的性质存在一定的潜能。

Lp-PLA2 与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关，可作为斑块性心血管疾病的独立预测因子［14］，一项纳入75 例冠心病患者的研究显示，Lp-PLA2与血管脂质斑块的纤维帽厚度呈负相关（r=-0.714，P＜0.05）［15］。另一项纳入155 例急性冠状动脉综合征（ACS）患者的研究结果显示，Lp-PLA2 可作为未来心血管事件的风险指标（r=0.31，P＜0.01）［15］。本研究通过ROC 评价Lp-PLA2 对VP 的诊断效能，研究结果显示Lp-PLA2 对VP 预测的AUC=0.92，以508 μg/L 为截点，其诊断VP 的Se=86.7%，Sp=90.8。HDL-C 是机体密度最高的脂蛋白，其主要作用是将组织中的游离胆固醇转运至肝脏，降低外周血胆固醇浓度，从而延缓冠心病的进展［16］。一项对老年冠心病患者冠状动脉病变程度的研究结果显示，以1.292 mmol/L 为截点，HDL-C对冠心病严重程度预测的Se=74.16%，Sp=69.23%，AUC=0.790［17］。本研究结果显示，以0.76 mmol/L为截点，HDL-C 对VP 预测的Se=89.7%，Sp=76.7%，AUC=0.903。本研究与上述研究结果的截点及AUC均存在较大差异，可能与两组研究选择的人群年龄、地域差异及预测方式不同有关，但结果均提示HDL-C 浓度与冠心病患者的斑块稳定性及严重程度密切相关。HCY是心血管事件的独立危险因素，有报道显示，血液中HCY 浓度每升高5 μmol/L，心脑血管疾病的发病风险升高30%以上［18］，一项纳入188 例冠心病患者的研究显示，HCY 对冠状动脉VP 预测的AUC=0.779［19］，与本研究HCY 对冠状动脉VP 预测的AUC=0.698 接近。另有研究显示，冠心病患者合并原发性高血压（高血压）时，其中H 型高血压冠心病组Gensini 积分、双支及多支冠状动脉病变的比例、急性心肌梗死患者的比例均高于非H 型高血压冠心病组［20］。临床关于DD 与冠心病患者Gensini 积分、主要不良心血管事件（MACE）发生率等的研究较多［21-22］，但关于其与斑块性质的研究较少，本研究发现D-D 浓度对冠心病患者冠状动脉VP 有一定的预测价值（AUC=0.757）。

为了最大限度地诊断VP，本研究选择了单一检测及联合检测共15 种方案（表2）对VP 进行预测，其中两项联合诊断性能最高的Lp-PLA2+HDL-C、3 项联合诊断性能最高的Lp-PLA2+HDLC+D-D 及Lp-PLA2+HCY+HDL-C+D-D四项联合检测对VP 的诊断性能均高于单一检测最高的Lp-PLA2（P＜0.05），而Lp-PLA2+HDL-C、Lp-PLA2+HDL-C+D-D 和Lp-PLA2+HCY+HDL-C+DD 对VP 的诊断性能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然在Lp-PLA2+HDL-C 联合检测的基础上再增加D-D 或HCY+D-D 可提高对VP 诊断的敏感度或特异度（Se=96.7%，Sp=93.1%vs.Se=98.3%，Sp=96.6%vs.Se=96.7%，Sp=97.7%），但与Lp-PLA2+HDL-C 相比，均不能显著提高对VP 的诊断性能。

综上所述，从检测速度、影响因素、检测成本及诊断特异性等方面考虑，Lp-PLA2+HDL-C 对VP 有较高的诊断性能，值得临床推广。