新型冠状病毒肺炎临床表现分析

尤彦菁， 林建东， 卓惠长

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由2019-新型冠状病毒(2019-new coronal virus, 2019-nCoV)感染引起的，主要通过呼吸道飞沫及接触传播[1-5]。COVID-19起病急，传染性强，传播速度快，流行范围广，是一种新型传染病[6]，死亡率可达15%[3]。本研究对武汉金银潭医院南5楼于2020年1月26日—2月10日收治的74例COVID-19病例进行分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 74例中，男性34例，女性40例，年龄(58.2±13.0)岁(28～87岁)，均符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》的确诊标准[7]。74例中，轻型5例，普通型65例，重型3例，危重型1例。排除儿童、孕妇及哺乳期妇女。

1.2方法 采集病例资料，包括性别、年龄、发病时间、基础疾病及临床症状。入院后即查血常规、肝功能指标、心肌酶谱、铁蛋白、C反应蛋白(C-creative protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、肌红蛋白(myoglobin, Mb)、肌钙蛋白(troponin, Tn)、呼吸道病原体抗体谱，咽拭子行病毒核酸检测(均采用同种检测方法第1次检测)，胸部行CT检查等，并给予对症及抗病毒(阿比多尔0.2 g,tid)等治疗。通过症状、实验室及影像学检查结果的变化观察预后。胸部CT由3名医师或2名副主任医师对肺部病变分布、形态、密度等特征进行分析，必要时复查。CT评估原则：(1)完全吸收为复查时所有病灶完全消失。(2)明显改善为病灶总和缩小30%。(3)新增病灶为可见新发病灶。(4)未见明显改变为介于明显改善和新增病灶之间。

2 结 果

2.1基础疾病 74例中，有基础疾病的有30例(40.5%)，其中高血压病21例，糖尿病11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，脑梗死3例，血吸虫病1例，慢性支气管炎1例，哮喘1例，脂肪肝1例，肝癌1例，其中≥2种基础疾病的10例(13.5%)。

2.2临床症状 入院前病程11.0 d(1～30 d)，61例(82.4%)于发病14 d内入院。入院前有过发热症状的64例(86.5%)，干咳52例(70.3%)，呼吸困难42例(56.8%)，乏力39例(52.7%)，腹泻5例(6.8%)。

2.3实验室检查 入院查血常规71例，白细胞计数降低9例(12.7%)、升高1例(1.4%)，淋巴细胞减少32例(45.1%)，血小板降低14例(19.7%)；查肝功能71例，其中转氨酶升高30例(42.3%)，白蛋白降低65例(91.5%)，胆红素增高8例(11.3%)；查心肌酶谱49例，其中LDH增高32例(65.3%)，心肌酶增高6例(12.2%)；查Mb和Tn 63例，其中Mb增高5例(7.9%)，Tn增高2例(3.2%)；查CRP 70例，升高52例(74.3%)；查PCT 68例，无升高病例；查ESR 61例，升高48例(78.7%)；查铁蛋白51例，升高43例(84.3%)；查呼吸道病原体抗体谱43例，阴性39例(90.7%)，阳性4例(A型和B型流感病毒抗体各为2和1例，肺炎支原体抗体IgM 1例)；咽拭子病毒核酸检测74例，第1次检测阳性39例(52.7%)。

2.4影像学检查 74例中，入院24 h内行第1次胸部CT检查39例，均提示异常。

2.4.1病变部位 39例中，累及单侧肺3例(7.7%)，均为左侧，其中累及单一肺叶2例(5.1%)，累及两肺叶1例(2.6%)；累及双侧肺36例(92.3%)。具体肺叶分布：左肺上叶21例(53.8%)，左肺下叶33例(84.6%)，右肺上叶18例(46.2%)，右肺中叶18例(46.2%)，右肺下叶33例(84.6%)，平均累及(3.2±1.2)个肺叶。病灶位于胸膜下37例(94.9%)，近肺门改变8例(20.5%)，沿支气管血管束分布24例(61.5%)。

2.4.2病灶类型 39例中，磨玻璃影39例(100%)；实变影36例(92.3%)，其中大片实变影30例(76.9%)；肺结节影5例(12.8%)，肺条索影13例(33.3%)；肺间质呈网格状改变4例(10.3%)；肺空气支气管征10例(25.6%)，呈混合型表现36例(92.3%)，无胸腔积液病例。所有病例均未见肺门淋巴结增大(图1)。

A：患者,女，59岁，发热2 d，呈左肺多发磨玻璃影，位于胸膜下，呈云雾状，不规则；B：患者,男，46岁，发热伴气喘9 d，呈双肺多发大片实变影，形状多样，夹杂着磨玻璃影改变；C：患者,女，67岁，发热伴干咳3 d，呈双肺多发小结节，散在磨玻璃影，肺纹理增粗; D：患者,男，71岁，发热伴干咳7 d，腹泻2 d，呈双下肺磨玻璃影，右下肺条索样变，支气管血管束增粗；E：患者,女，56岁，发热10 d，呈双肺多发斑片影，左肺以网格状，磨玻璃密度增高影为主，部分可见空气支气管征；F：患者,女，56岁，发热9 d，伴气喘、乏力3 d，呈双肺磨玻璃影，位于胸膜下，可见小叶间隔增厚，伴空气支气管征.图1 典型病例病灶的影像学特点Fig.1 Examples of imaging features of various types of lesions

2.5转归 出院或病情稳定继续治疗72例(97.3%)；加重转ICU 2例(2.7%)，经治疗后好转出院。行胸部CT检查的39例患者，经治疗3～7 d后，病情改善37例，加重2例，无死亡病例。复查胸部CT 31例，无完全吸收病例，明显改善25例(80.6%)，出现纤维化改变2例(6.5%)，未见明显改变3例(9.7%)，病变进展3例(9.7%)，其中2例为上述转入ICU继续治疗的患者(图2)。

COVID-19：新型冠状病毒肺炎. A：患者，男，48岁，发热伴干咳、气喘10 d，入院查胸部CT提示双肺多发斑片影，小叶间隔增厚，伴弥漫性磨玻璃影；B：治疗第3天后复查CT，显示实变影明显减少，散在磨玻璃影，伴部分纤维条索影；C：治疗8 d后复查CT，显示病灶明显吸收，可见纤维化改变.图2 COVID-19患者治疗后胸部CT改善情况Fig.2 Improvement of chest CT findings in patients with COVID-19 after treatment

3 讨 论

病毒性肺炎是常见的社区获得性肺炎之一，占5%～15%[8]。COVID-19是一种急性呼吸道疾病，是近年来发现的烈性传染病,全球多点多发[9]，世界卫生组织(WHO)已宣布此次疫情以“全球突发公共卫生事件(public health emergency of international concern，PHEIC)”严肃对待[10]。目前，对该疾病的控制仍依赖于早发现、早隔离、早对症治疗。

该病的临床特征无特异性，与严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)、禽流感、普通流感不易鉴别。据研究显示，COVID-19与SARS病原高度同源[11]。对比SARS，结合本组病例，笔者总结COVID-19具有以下临床特征：(1)易感特征。SARS青壮年易感[12]，而COVID-19患者则表现为年龄跨度大，中老年易感，婴幼儿及青年相对少见，合并基础疾病患者易感，基础疾病集中在心、肺、脑血管或内分泌系统疾病，可能与这类患者免疫力低下、体内病毒复制较为迅速、容易储存大量病毒有关[13]。(2)临床表现。与SARS相似，但严重程度较SARS轻，表现为急性起病，以呼吸道症状及全身症状为主，主要症状有发热、干咳、呼吸困难、乏力，考虑为病毒感染的共性，是由病毒引起的毒血症状[14]。入院时有10例患者并无发热病史，提示无发热并不能排除诊断，部分患者早期可表现为体温正常[15]。(3)实验室检查。与SARS类似，不易鉴别[16]。本组45.1%(32/71)的患者入院时外周血淋巴细胞降低，白细胞不一定降低，其中1例白细胞反而升高，考虑与使用激素有关；91.5%(65/71)的患者白蛋白减低，绝大部分患者CRP、ESR及铁蛋白升高，>50%的患者LDH及转氨酶升高，胆红素、心肌酶、Mb、Tn增高比例不明显，大部分PCT正常。相关文献表明，重症患者的实验室指标异常程度更为明显，如淋巴细胞进行性下降，CRP进行性上升等[11]。单次病毒核酸检测阳性率仅52.7%，多次检测可提高确诊率，故单次检测阴性并不能排除诊断。本组患者中，呼吸道病原体抗体谱阳性9.3%，可见呼吸道病原体检测阳性并不能排除COVID-19的诊断。(4)影像学表现。本组病例入院时首次影像学检查100%可见肺部浸润，大多累及双侧多肺叶，好发于双下肺叶，可跨肺叶蔓延，以磨玻璃影为主，伴实变、空气支气管征、纤维影、沿支气管血管束分布等多重表现，与文献报道一致[17]。实变影考虑与肺泡内炎性渗出增多、发生实变有关[18-20]。病变位置表现为随机分布，以靠近胸膜下多见，与文献报道相符[21]，原因可能是病毒性肺炎易侵犯终末细支气管或呼吸细支气管后进一步导致肺部弥漫性损伤[22]。对于COVID-19和SARS，症状及影像学表现均不是特征性改变[23]，但SARS起病急，影像学发展更迅速、表现更重[24-25]，CT可作为早期鉴别诊断的方式。(5)预后。大部分患者治疗后病情稳定或好转。截至2020-02-10，COVID-19死亡率为2.25%(909/40 262)，较SARS低(6.89%)[26]。

本研究是基于单中心的回顾性研究，缺乏多中心的随机对照试验。COVID-19是新型肺炎，对于其临床特点还在不断了解中，特别是治疗方面还有待进一步研究。