宫颈高级别上皮内瘤变和宫颈癌患者的TCT和hrHPV结果分析

王 芳， 李全荣， 邱 琳， 陈佩芳

在全球女性恶性肿瘤中，宫颈癌居第4位[1]。几乎所有的宫颈癌是由高危型人乳头瘤病毒(high risk human papilloma virus，hrHPV)感染引起的[2]。宫颈癌是一种可以预防和治愈的疾病。目前hrHPV检测和细胞学检查已成为宫颈癌筛查的主要方法。本研究拟通过分析宫颈高级别上皮内瘤变(cervical high squamous intraepithelial lesion，HSIL)和宫颈癌患者的薄层液基细胞学(thinprep cytology test，TCT)和hrHPV分型结果的特征，为癌前病变和宫颈癌的预防及治疗提供临床依据。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年1月-2019年12月收治的经病理确诊为HSIL的患者194例，年龄中位数47.24岁(27～75岁)。另收集宫颈癌患者122例，年龄中位数49.51岁(28～71岁)，其中鳞状细胞癌102例(83.61%)，腺癌17例(13.93%)，黏液性癌、神经内分泌癌及小细胞合并腺癌各1例。

1.2方法

1.2.1TCT 采用液基细胞保存液(福州泰普生物科学有限公司)行细胞学检查，参照美国子宫颈细胞学Bethesda报告系统(2001年)进行诊断[3]：未见上皮内病变及恶性病变(no intraepithelial lesion or malignant lesions，NILM)、非典型鳞状细胞意义不明确(atypical squamous cells of undetermined signify cance，ASCUS)、非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells of can not exclued high grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(low grade squamous in traepithelial lesion，LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、不典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC)、原位腺癌(adeno carcinoma in situ，AIS)、腺癌(adenocarcinoma)。

1.2.2HPV 患者子宫颈脱落细胞样本细胞的HPV分型均采用HPV基因分型DNA检测试剂盒(深圳亚能生物技术有限公司)检测，共检测出24种HPV，其中高危型17种，包括HPV 16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82，低危型7种，包括HPV 6，11，42，43，44，81，83。

1.3统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。组间比较采用配对资料χ2检验，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1TCT检查结果 316例患者TCT结果：阴性48例，阳性268例，阳性率84.81%，其中细胞学为HSIL在组织病理为HSIL和宫颈癌中的比例最高(39.24%)，细胞学为SCC在组织病理为宫颈癌中的比例仅为8.20%(表1)。

2.2各型hrHPV的阳性率 316例中，HPV阳性302例，阳性率95.57%，最常见的hrHPV在宫颈HSIL中依次是HPV16，58，18及52，在宫颈癌中依次是HPV16，18，58及33，其中16型及18型在鳞癌和腺癌间比较，差别有统计学意义(P<0.05)，鳞癌和腺癌最常见的型别分别是HPV16和HPV18，HPV16/18在宫颈癌中的总感染率为73.77%(表2)。

表1 316例患者TCT检查结果分析

表中数据为n(%). HSIL：高级别宫颈上皮内瘤变;NILM：未见上皮内病变及恶性病变；ASCUS：非典型鳞状细胞意义不明确；ASC-H：非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变；LSIL：低级别鳞状上皮内病变；HSIL：高级别鳞状上皮内病变；AGC：不典型腺细胞；SCC：鳞状细胞癌. 与宫颈癌比较，☆：P<0.05.

表2 宫颈HSIL和宫颈癌中HPV亚型分布情况

3 讨 论

从hrHPV持续感染发展到HSIL再到宫颈癌需5～10 a的时间。尽早发现HSIL，可明显减少宫颈癌的发生率。1943年，美国医生巴巴尼古拉发明了通过宫颈涂片筛查宫颈癌的方法，并发展成为现在的TCT[4]。2012年，美国阴道镜和子宫颈病理协会(ASCCP)提出的宫颈癌筛查指南中，将hrHPV检测和宫颈细胞学一起纳入筛查体系(co-testing)，2015年提出将HPV检测作为初筛宫颈癌的筛查策略[5]。随着中国宫颈癌筛查的大力推广及普及，越来越多的HSIL患者被及时诊断，并在发展为宫颈癌前及时得到治疗。

TCT在宫颈癌的筛查中发挥着重要作用，但也存在假阴性，可能与取材部位不准确、试剂缺乏统一监管和质控等因素有关。TCT虽然有计算机辅助，但最后的诊断仍由细胞病理学医师判定，可能出现阅片疲劳、主观判断不一的情况，存在敏感度低、漏诊率高、可重复性差等缺陷，从而影响筛查的准确性[4]。石杏先等[6]报道，TCT单独检测宫颈上皮内癌变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)2/3及宫颈癌的检出率为62.58%(199/318)，TCT假阴性率为37.42%(119/318)。本研究显示，TCT检查为HSIL的标本在组织病理为宫颈HSIL和宫颈癌的比例最高(39.24%)，临床上需格外重视。此外，宫颈HSIL及宫颈癌患者TCT检出率为84.81%，TCT假阴性率为15.19%(48/316)，而单独行HPV检测的阳性率为95.57%，两者联合筛查的阳性率为98.73%(312/316)。可见单独筛查TCT较单独筛查HPV更易漏诊，联合筛查可显著提高检出率。

HPV感染是目前公认的宫颈癌致病因素，尤其是hrHPV感染所引起的宫颈上皮组织从增生到HSIL再到浸润癌是一个多阶段的过程[7]。hrHPV持续感染是发生宫颈癌前病变和宫颈浸润癌的主要原因，目前至少有15个HPV基因型(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73和82)被认定为hrHPV，其中与宫颈癌关系最密切的是HPV16，其次是HPV18[8]。文献报道，HSIL的HPV型别分布与宫颈癌不尽相同[9]。本研究中HSIL患者中常见的HPV类型依次是16，58，18，52，而宫颈癌患者则为16，18，58，33。宫颈癌中，25例检测出两种以上亚型，其中16例有HPV16感染，6例有HPV18感染，两型在宫颈癌中的总感染率为73.77%；鳞癌的HPV16感染率最高，腺癌的HPV18感染率最高，与王文鹏等报道的结果相似[10-11]。文献提出，HPV52，58，33，31亚型应引起重视，建议对TCT正常、而HPV为52，58，33，31亚型阳性的患者也行阴道镜检查[5]。本研究发现，在宫颈HSIL中HPV58感染较HPV18更常见。邓六六等[12]也发现，HPV52及58感染在人群中最常见，在宫颈癌的防治中，除HPV16和18外，HPV52和58感染也应得到足够关注。

TCT和hrHPV联合筛查可显著提高HSIL和宫颈癌的检出率，除HPV16和18外，HPV58感染也应得到足够重视。但因本研究样本量不够多，有待进一步行多中心大样本研究加以证实。