24例剖宫产术后非计划再次手术病例临床特点分析

周志梅， 张明燕， 陈培培， 李鲁宏

剖宫产是常见的产科手术。当剖宫产术后出现严重产后出血、腹腔出血、血肿、脓毒症、膀胱损伤等情况需非计划再次手术[1]。目前不同国家不同地区对剖宫产术后非计划再次手术的发生率、危险因素及死亡率的报道存在差异。现总结24例剖宫产术后非计划再次手术患者的临床资料，为今后的临床处理提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1对象 收集2011年1月-2019年12月剖宫产术后非计划再次手术患者24例，年龄(28.7±5.2)岁(20～38岁)，孕周(38.6±1.4)周(35～42周)；初产妇9例，经产妇15例，孕次(2.2±0.9)次(1～4次)，产次(0.7±0.6)次(0～2次)；17例外院剖宫产后转入，7例本院分娩。1例再次手术3次，第1次因外院分娩出现严重产后出血转笔者医院行全子宫切除术，第2次因腹腔内出血及失血性休克行残端止血+腹腔血肿清除+盆腔填塞，第3次行盆腔压迫纱布取出术；余23例均再次手术1次。

1.2诊断标准 (1)剖宫产术后非计划再次手术的定义：因剖宫产术后相关并发症(≥24周的剖宫产且在产后6周内)需进入腹腔再次手术[1]，不包括未进腹腔的腹壁切口二期缝合术，未纳入非同次住院的病例。(2)严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 500 mL[2]。(3)再次手术指征：腹腔出血(包括腹腔内出血或血肿、腹膜后和腹直肌血肿)、严重产后出血、肠梗阻、胎盘滞留、膀胱损伤。(4)再次手术方式：止血(包括腹膜后、腹腔内及腹壁血肿清除、结扎出血点及子宫切口重新缝合止血)、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎、围生期子宫切除术和其他(包括肠粘连松解术、手取胎盘、膀胱修补术、阴道壁修补术等)。(5)产后出血量的测量采用容积法、面积法和称质量法。

2 结 果

2.1剖宫产指征 24例中，择期剖宫产11例(45.8%)，急诊剖宫产13例(54.2%)。剖宫产指征分别为：瘢痕子宫7例(29.2%)、产程停滞6例(25.0%)、子痫前期3例(12.5%)、胎盘早剥3例(12.5%)、完全性前置胎盘2例(8.3%)、多胎妊娠2例(8.3%)、社会因素1例(4.2%)(表1)。

2.2非计划再次手术的指征和时间 24例患者非计划再次手术的时间间隔为(17.5±17.3)h(3～68 h)，其中24 h内再次手术19例(79.1%)，24～72 h内再次手术5例(20.9%)。腹腔出血13例(54.2%)，其中9例(37.5%)于24 h内再次手术，4例(16.7%)于24～72 h内再次手术；2例于本院分娩(1例剖宫产术中剥除肌瘤后子宫创面出血、1例腹膜切口及子宫切口渗血)，余11例于外院分娩。严重产后出血8例(33.3%)：宫缩乏力6例，完全性前置胎盘2例；4例于本院分娩(3例宫缩乏力加行B-Lynch或双腔宫腔球囊填塞，1例完全性前置胎盘)，4例于外院分娩。因膀胱损伤探查1例(4.2%)，于外院术后出现持续性血尿及血红蛋白进行性下降后考虑膀胱损伤及腹腔内出血转院，探查时间为术后11 h。因怀疑胎盘植入行腹腔探查1例(4.2%)，于外院剖宫产术中无法娩出胎盘，考虑胎盘植入，关腹后转院，考虑患者无胎盘植入危险因素，尝试从阴道取出胎盘失败，探查时间为术后17 h。于本院分娩因肠梗阻探查1例(4.2%)，经禁食、补液、胃肠减压、抗感染处理无效行腹腔探查，探查时间为术后61 h(表2)。

表1 24例患者剖宫产指征

表2 24例患者剖宫产术后非计划再次手术的指征及时间

2.3非计划再次手术的方式 13例(54.2%)行止血(包括血肿清除、结扎出血点及子宫切口重新缝合止血)；12例(50.0%)行围生期子宫切除：4例(16.7%)全子宫切除、8例(33.3%)次全子宫切除；2例(8.3%)行B-Lynch缝合术；4例(16.7%)行盆腔血管结扎术(子宫动脉及髂内动脉结扎各2例)；1例(4.2%)行肠粘连松解术；1例(4.2%)于膀胱底见一5 cm破裂口，行膀胱修补术；1例(4.2%)行手取胎盘，拆除子宫切口缝线，见左侧切口向下延裂约3 cm，检查胎盘已剥离、宫腔右侧见一斜形条状肌性组织，大小约6 cm×1 cm；1例(4.2%)因产钳助产失败行剖宫产，见膀胱前隙血肿向左侧阔韧带延伸达左侧腹膜后腰大肌前方，行阴道壁修补术及血肿清除术。

2.4非计划再次手术者的并发症、严重程度和结局 24例患者非计划再次手术前血红蛋白(53.6±17.0)g/L(33～97 g/L)，并发失血性休克16例(66.7%)，并发弥散性血管内凝血13例(54.2%)；平均出血量(4 633.0±1 983.3)mL(500～11 400 mL)，输红细胞(3 395.8±1 986.3)mL(0～10 200 mL)，输血浆(1 427.0±893.5)mL(0～4 450 mL)；术后转重症监护病房治疗13例(54.2%)、腹壁切口感染裂开需二期缝合6例(25.0%)、肺部感染6例(25.0%)；术后住院时间(15.6±7.4)d(7～36 d)。所有患者均临床痊愈出院。

3 讨 论

剖宫产术后非计划再次手术预示严重的孕产妇结局，可作为产科保健的重要质量指标[1]。目前尚无相关的处理指南。本研究回顾性分析24例剖宫产术后非计划再次手术患者的临床资料，旨在明确其危险因素和相关并发症，并探讨可预防的原因。

3.1发生率 文献报道，剖宫产术后非计划再次手术的发生率为0.22%～1.04%[3-6],本组病例的发生率低于文献报道(0.11%)，可能与医疗水平差距、是否及时输注血液制品、有无重症监护条件和研究类型不同(回顾性或前瞻性)有关。

3.2非计划再次手术与剖宫产指征的关系、手术原因及时机 文献报道，急诊剖宫产、剖宫产时间延长、剖宫产史、引产、双胎妊娠、全身麻醉、产程停滞可增加非计划再次手术的风险[5,7-8]。Raagab等[6]则认为，剖宫产史和胎次不会增加再次手术的风险，前置胎盘和巨大儿是主要原因。本组资料显示，剖宫产指征主要是瘢痕子宫和产程停滞，再次手术的主要原因是腹腔出血和严重产后出血，主要手术方式是止血和围生期子宫切除，主要时间间隔在术后24 h内，与相关文献报道相似[1,3-4]。非计划再次手术的指征因间隔时间不同分为：早期(24 h内)、中期(2～7 d)、后期(>7 d)，早期主要是腹腔出血或产后出血，中后期主要是感染、伤口裂开[5]。腹腔出血可能与术者的操作技巧和经验以及所采取的手术方式有关，如术中止血不彻底、血管回缩断端未发现、切口延裂至毗邻组织未被发现或未正确修补等[6]。本组资料中，多数术后并发腹腔出血的病例(11/13)是由基层医院转入，也支持上述观点。本组资料主要根据临床表现(如血压低、心率快等)、术后血红蛋白下降程度或腹部超声来判断腹腔出血或血肿。建议止血困难或切口延裂严重、粘连致密广泛的病例可留置引流管以协助术后观察。血管造影可显示出血部位，有学者[9]认为，血管栓塞治疗可作为血流动力学稳定的产科相关腹膜后血肿开腹手术的替代方案。Chen等[10]发现，围生期子宫切除是严重产后出血产妇非计划再次手术的主要方式；Lee等[11]则认为，子宫动脉栓塞比围生期子宫切除能更安全有效地治疗产后出血，平均住院时间、输注血液制品及手术时间均显著减少；Wei等[12]报道，102例完全性前置胎盘患者剖宫产术中使用宫腔双球囊填塞，其中2例使用子宫动脉栓塞避免了非计划再次手术；Shakur等[13]提出，宫缩剂联用氨甲环酸可降低因产后出血需非计划再次手术的发生率。以上研究提示，使用动脉栓塞技术或氨甲环酸可能减少剖宫产术后非计划再次手术的发生率，为今后的临床处理提供新的方向。

3.3病情严重程度及结局 Levitt等[7]提出，剖宫产术后怀疑腹腔出血的病例经保守治疗(输血、补液、应用宫缩剂及密切监护)失败率高，手术干预是必要的，早期干预可减少术后并发症。本组资料显示，本院分娩患者以严重产后出血为主，而外院分娩以腹腔出血为主。基层医院因不具备相关抢救条件，若考虑剖宫产术后腹腔出血应及时转诊。研究报道，剖宫产术后非计划再次手术产妇的死亡率为0～16.6%，死因是脓毒血症和失血性休克[1,4,6]。因产后出血行非计划再次手术的产妇发生脓毒血症的风险增加6.63倍[14]。本组资料半数以上患者术前合并失血性休克、弥散性血管内凝血及术后入住重症监护室，无死亡病例，推测可能与及时输注血液制品、术后有效抗感治疗及合理监护有关。

3.4预防措施 荷兰一项全国性研究报道显示，剖宫产术后出现严重急性并发症需要非计划再次手术的发生率是阴道分娩产妇的16倍[1]。采用多层次干预措施，如改变政府政策、财政激励、对产科医务工作者和孕妇进行教育、提供导乐支持让产妇获得止痛服务等，可以限制剖宫产的增加[15]。试产过程中如产程异常无法经阴道分娩应尽早剖宫产；使用正确手法娩出胎头，尽量避免切口延裂；缝合时认真检查切口及其毗邻组织并仔细修补；若术中严重粘连疑有膀胱损伤，应请泌尿外科医生协助手术；术后严密观察，尽早发现问题，及时采取相应治疗措施。

本组资料样本量少，属回顾性描述性研究，可能存在部分病例缺失；未纳入非同次住院病例，治疗上未使用动脉栓塞且未记录是否使用氨甲环酸，无法分析两者对非计划再次手术的影响，今后需收集更大样本并进行前瞻性病例对照研究以进一步证实。