冠状静脉窦不同部位起搏拖带心动过速对房性心动过速的诊断价值

郭金锐，黄金秋，刘可，郭雨龙，郭涛，姚焰

随着三维电解剖标测系统广泛应用于临床，导管消融成功率显著提高[1-2]。正确诊断心动过速机制是成功消融室上性心动过速的基础，准确鉴别房性心动过速（AT）与房室折返性心动过速（AVRT）或房室结内折返性心动过速（AVNRT）更为重要，但经常有一定难度且耗时。既往研究所提出的方法由于假阳性、操作复杂、需要放置多根标测电极等局限性，在实际临床应用过程中受到一定的限制[3-6]。本文报道一种诊断AT 的新方法，仅需放置两根标测导管，具有操作简单、经济、有效等特点。

1 资料与方法

研究对象：入选67 例因阵发性室上性心动过速行心内电生理检查及导管消融的患者。所有患者均无心内电生理检查及导管消融禁忌证。排除标准：心动过速不能诱发或心动过速不持续而难以完成各种刺激操作。

电生理检查：所有患者均停用抗心律失常药物治疗5 个半衰期，签署知情同意书后进行心内电生理检查。常规经右侧股静脉途径放置十极可控弯标测电极(St.Jude Medical，美国)至冠状静脉窦，再放置1 根四极标测电极(St.Jude Medical，美国)至右心室心尖部。应用多导心脏电生理仪（CR Bard Inc.,Billerica,MA 公司，美国）记录腔内心电图（滤波范围为30～500 Hz）及进行程序刺激和（或）分级刺激诱发心动过速。如果未能诱发心动过速或心动过速不持续，静脉给予异丙肾上腺素（2～4 mg/min）并重复上述刺激。心动过速诱发后采用下列标准确定AT、AVNRT、AVRT 的诊断[3,7-8]。基础观察指标：（1）窦性心律是否有心室预激表现（delta 波）；（2）心室程序刺激是否有递减传导。心动过速时观察指标：（1）心房是否偏心激动；（2）间隔部VA 间期；（3）希氏束不应期内心室期前收缩刺激的反应；（4）心动过速时心室快速起搏后房室激动顺序（A-A-V 或者A-V）。不除外AT 进行心房激动顺序标测进一步鉴别。最后，通过放电消融的有效性进一步验证初始诊断。

冠状静脉窦不同部位快速起搏拖带心动过速诊断AT 的方法学：在心动过速发作时以短于心动过速周长10～40 ms 的间期分别起搏冠状静脉窦电极（CS）近端（CSp，刺激CS9-10或CS7-8）及远端（CSd，刺激CS1-2或CS3-4）。确认刺激夺获心房，但拖带心室是非必需的。停止起搏后如果持续相同的心动过速，则再重复上述刺激2 次。如果心动过速终止，重复诱发心动过速后再次尝试上述刺激方法。确认起搏夺获心房后，测量停止起搏第一个QRS 波群起始至第一个自身心房激动（CS7-8通道A 波起始）的间期（VA 间期），计算刺激CSp后的VA 间期（VA-CSp）和刺激CSd后的VA 间期（VA-CSd）差值的绝对值（DVA）。如果DVA ≤10 ms 诊断为AVNRT 或AVRT，即除外AT（图1），反之诊断为AT（图2）。

图1 1 例患者DVA ≤10 ms，除外房性心动过速

图2 1 例患者DVA ＞10 ms，诊断为房性心动过速

统计学分析：采用 SPSS 19.0 软件包进行统计学分析，连续变量以均数±标准差或中位数（四分位区间）表示，两组间比较采用t 检验或非参数秩和检验,多组间比较采用方差分析。分类变量以百分比表示，组间比较采用χ2检验。双侧检验P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

入选患者的基本临床资料（表1）：67 例患者的平均年龄为（41±17）岁，男性39 例（58.2%），其中7 例（10.4%）合并高血压，2 例（3.0%）合并先天性心脏病，2 例（3.0%）合并糖尿病。在67例患者中，15 例（22.4%）为局灶性AT 患者，其余52 例（77.6%）为非AT 患者。AT 起源分布为：冠状静脉窦口（3 例，占20.0%）、界嵴（2 例，占13.3%）、无冠窦（3 例，占20.0%）、右心耳（2 例，占13.3%）、左心房侧邻希氏束（2 例，占13.3%）、右心房侧邻希氏束（1 例，占6.6%）、房间隔左侧（2例，占13.3%）。非AT 患者中，27 例为AVRT 患者，其中右侧旁路12 例，左侧旁路15 例；25 例为AVNRT 患者，其中典型的慢-快型AVNRT 23例，非典型的AVNRT 2 例。

表1 入选患者的基本临床资料（）

表1 入选患者的基本临床资料（）

注：AT：房性心动过速

冠状静脉窦不同部位快速起搏拖带心动过速操作结果：在实施CSp、CSd分别快速起搏时，67 例患者均有至少1 次CSp、CSd刺激均夺获心房且停止起搏后心动过速未终止，对于能够实现多次CSp、CSd刺激均夺获心房者，DAV 值取平均值。AT 患者的DAV 平均值为（79±29）ms，范围为35～136 ms；非AT 患者的DAV 平均值为（4±2）ms，范围为1～9 ms；AT 患者和非AT 患者间的DVA 平均值差异有统计学意义（P＜0.01 ）。所有AT 患者的DAV 均＞10 ms，而非AT 患者的DAV 均＜10 ms（图3）。以CSp、CSd快速起搏的方法诊断AT 的特异度及敏感度均达到100%。67 例患者均实施导管射频消融治疗，手术即刻成功率100%，手术消融靶点及消融反应进一步证实此前诊断。

心室快速起搏诊断AT 情况及与DAV 诊断价值对比：67 例患者中，心室快速起搏后有1 例未能拖带心房、停止起搏后心动过速未终止，最终诊断均为AT；其余66 例能拖带心房，停止起搏后出现“V-A-V 反应”的50 例，最终均除外AT。在停止起搏后出现“V-A-A-V 反应”的16 例患者中，有14例（21.9%）最终诊断为AT，其余2 例（3.0%）最终诊断为AVNRT，而且均为非典型的AVNRT（图4）。心室快速起搏操作可准确除外AT（100%），但诊断AT 的正确率仅为87.5%，而本研究提出的通过计算冠状静脉窦不同部位快速起搏拖带心动过速的DAV值的办法可正确除外或诊断AT（100%）。

图3 AT 患者和非AT 患者的DVA 值分布

图4 不典型房室结内折返性心动过速患者心室起搏拖带心动过速后出现假性“A-A-V 反应”

3 讨论

导管消融治疗是目前治疗阵发性室上性心动过速的重要方法，也是唯一能够达到根治效果的手段[9-10]。正确诊断阵发性室上性心动过速的机制是成功消融的先决条件，AT 与其他折返机制的阵发性室上性心动过速（AVNRT 和AVRT）进行鉴别尤为重要，而且也经常有一定困难。本研究提出的在CSp、CSd分别快速起搏方法诊断或除外AT 的方法，操作简单、有效。本研究入选的患者中AT 起源分布基本涵盖了局灶AT 的常见起源位置[11-12]，同时还包含不同亚型的AVNRT 和AVRT，结果具有代表性。

在CSp、CSd分别快速起搏操作方法诊断AT 的原理为：（1）在AVRT 和AVNRT 患者中，心房起搏夺获心房后，如果停止起搏心动过速未终止，则恢复的第一次心房激动来自逆传，所以VA 间期与刺激部位无关，因此理论上DVA=0 ms，但由于实际测量时选择波形起始等测量部位所导致的误差（物理学提到误差是不可避免的）原因，DVA 可以不等于0 ms 但会很小，即DVA ≤10 ms（图5）；（2）在AT 患者中，心房起搏夺获心房后，如果停止起搏心动过速未终止，则恢复的第一次心房激动与心室激动是无关的，VA 间期取决于起搏后间期与房室前传时间的差值，因此与刺激部位有关，所以在心房不同部位起搏时，DVA＞10 ms（图5）。因此，依据DVA 可诊断或除外AT。

图5 不同类型心动过速的DVA 差异显著的机制

国外学者Sarkozy 等[5]提出心动过速发作时分别在高位右心房和冠状静脉窦口分别快速起搏，然后计算DVA 的操作方法诊断AT。其原理与本研究相同，但选择的心房刺激部位与本研究不同，选择刺激高位右心房时需要放置高位右心房标测电极，或者需将右心室标测电极移位至高位右心房后再进行刺激，这意味着增加使用1 根标测电极或者增加1 个操作步骤，即增加手术费用或操作时间等。目前，国内多数中心在实施导管消融治疗均简化流程、仅放置右心室及冠状静脉窦标测电极，所以本研究选择CSd和CSp刺激分别心房的操作不增加费用、操作简单，具有重要的卫生经济学意义。

国外学者Knight 等[3]提示心动过速发作时心室快速起搏拖带心房后停止起搏，如果是AT，则出现“V-A-A-V”的顺序，如果是AVRT 或者AVNRT，则出现“V-A-V”的顺序，进而诊断或除外AT。但人们发现很多不是AT 的情况也会出现“V-A-A-V反应”，即假性“V-A-A-V 反应”，尽管仔细分析也能够鉴别AT[4,13]。但这需要有经验的操作者仔细分析，因而操作相对复杂，尤其对于初学者不适合。

总之，利用在CSp和CSd分别快速起搏的方法可以有效地诊断或除外AT，该方法具有操作简单、可以快速获得诊断结果、经济的特点，对于国内多数仅常规放置右心室和冠状静脉窦标测电极的电生理中心尤为适合，具有重要的卫生经济学意义。