左心耳结构复杂性与非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的关系

杨英，扶泽南，杨龙，何炯红，刘微，田野，田龙海，黄勇淇，赵义冬

心房颤动患者的缺血性脑卒中患病率约为非心房颤动患者 5 倍[1]，并导致近20%的致死率及近60%的致残率[2]。90%以上的非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者缺血性脑卒中的栓子源自于左心耳[3]。左心耳由于其特殊的解剖结构和功能特点，在心房颤动状态下易于形成血栓。本研究旨在探讨NVAF患者左心耳结构的复杂性与其血栓形成的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续选取因心房颤动拟行射频消融术治疗的295 例NVAF 患者，皆行经食道超声心动图（TEE）和计算机断层扫描血管造影（CTA）检查了解左心耳有、无血栓形成及左心耳形态。排除标准：瓣膜性心房颤动，急性冠状动脉综合征，缺血性脑卒中急性期，有出血性卒中病史，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，严重肝、肾功能不全，感染性疾病，对比剂过敏等患者。记录所有入选患者的性别、年龄、心房颤动病程（精确至月）、心房颤动类型及住院期间的血压情况，既往高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞（TE）、血管疾病（陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块）史，有、无慢性心力衰竭的症状及体征。

1.2 检测指标

记录患者入院后第一次检测的空腹血糖、B 型利钠肽（BNP）、血尿酸以及血浆纤维蛋白原（Fbg）浓度。经胸超声心动图测量患者左心房前后径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）结果。据X 线胸片或胸部CT 判断有无主动脉硬化，头颅CT 或MRI 判断有、无脑梗死，冠状动脉CT 成像或造影判断冠状动脉狭窄程度辅助冠心病诊断。

1.3 分组

根据术前TEE 和左心房CTA 检查结果，判断左心耳有、无血栓形成，据此分为血栓组（n=42）和无血栓组（n=253）。以TEE 作为诊断左心耳是否存在血栓的金标准[4]。

1.4 心房颤动的分类

参照2016 年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心房颤动管理指南[5]，本课题为便于分析，将心房颤动分为两大类：阵发性心房颤动和非阵发性心房颤动（包括持续性心房颤动、长程持续性心房颤动和永久性心房颤动）。

1.5 CHA2DS2-VASc 评分模型

CHA2DS2-VASc 评分包含8 项危险因素：性别、年龄、慢性心力衰竭、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中/TIA/TE 及血管疾病（陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块），其中年龄≥75 岁、既往脑卒中/TIA/TE 的每项评分为2 分，年龄≥65 岁且＜75 岁和其余危险因素每项评分为1 分。

1.6 左心耳形态的获取及分类

应用CT 影像后处理系统对左心房CTA 影像进行三维重建，获取每例患者的左心耳形态，根据左心耳形态特点进行分类。本研究将左心耳形态分为单纯型和复杂型两大类。单纯型左心耳定义为只有一个主干结构，而无其他明显分支状结构的左心耳（图1 A、1B）。复杂型左心耳定义为有明显分支状结构的左心耳（图1 C～1I）。

1.7 统计学分析

应用SPSS 24.0 软件进行统计分析。对每组变量进行正态性检验及方差齐性检验。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，单因素分析采用两独立样本t 检验；若计量资料不符合正态分布，则以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher 确切概率法。采用多因素Logistic 回归分析探讨左心耳血栓形成的独立危险因素。

图1 左心耳的多种形态

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较（表1）

血栓组患者的年龄、心房颤动病程、LAD、BNP、血尿酸、CHA2DS2-VASc 评分均大于无血栓组（P＜0.05）。相对于无血栓组，血栓组患者的高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中/TIA/TE以及血管疾病的患病率更高（P＜0.05）。血栓组非阵发性心房颤动（NPAF）、复杂型左心耳比例也显著高于无血栓组（P＜0.01）。两组患者的性别、LVEDd、LVEF、Fbg 差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 左心耳血栓形成相关危险因素的多因素分析（表2）

由表1 可见，心房颤动病程、NPAF、LAD、BNP、血尿酸等14 个因素的组间差异有统计学意义。以这14 个因素为自变量，以左心耳是、否存在血栓为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果发现，在入选的14 个变量中，仅有复杂型左心 耳（OR=4.129，95% CI：1.413～12.069）、心房颤动病程（OR=1.021，95% CI：1.006～1.036）、NPAF（OR=13.910，95% CI：4.563～42.406）与CHA2DS2-VASc 评分（OR=2.580，95% CI：1.115～5.966）是左心耳血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 多因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

左心耳结构的复杂性与左心耳血栓形成和脑卒中/TIA 的发生率的关系已成共识。通过CTA 成像是目前了解左心耳形态和结构最简便可靠的方法[6-9]。目前学界尚无统一的左心耳形态学分类方法。2012年，Di Biase 等[7]基于患者心脏CT 或MRI 影像的左心耳结构特点，提出将左心耳形态划分为鸡翅状、风袋状、仙人掌状、菜花状四大类。但事实上，左心耳的形态众多，此四种形态分类并不全面，如图1 所示多种左心耳形态就难以此四种形态概括。而且，国内学者研究认为这种左心耳分类主观性较大，准确性和可靠性欠佳[8]。Di Biase 等[7]的研究显示，NVAF 患者中，结构形态最为单纯的鸡翅样左心耳者缺血性脑卒中/TIA 发病率明显低于其他三种形态左心耳的患者。另外，Yamamoto 等[9]研究发现，NVAF 患者左心耳分叶越多，左心耳血栓形成的比例越高。此两项研究结果皆支持NVAF 患者左心耳结构形态越复杂，发生缺血性脑卒中/TIA 或形成左心耳血栓的几率越大。本研究为降低左心耳形态分类主观差异性，仅将其分为单纯型左心耳和复杂型左心耳两大类。

本研究对NVAF 患者左心耳血栓形成潜在的18项危险因素进行统计分析发现，复杂型左心耳、心房颤动病程、NPAF 以及CHA2DS2-VASc 评分为左心耳血栓形成的独立危险因素。

在以往的研究中，菜花状左心耳被认为是最复杂的左心耳结构，该形态左心耳整体长度较短，拥有数量众多的分叶状结构，已被多项研究证实为脑卒中/TIA 及左心耳血栓形成的独立危险因素；相较而言，鸡翅状左心耳结构最为简单，发生脑卒中/TIA 及左心耳血栓的危险程度较低[7,10-11]。若按左心耳分叶多少进行分析，则分叶越多，左心耳血栓形成的比例也越高[9]。本研究中的单纯型左心耳定义为只有一个主干结构，而无其它明显分支状结构的左心耳；而复杂型左心耳定义为有明显分支状结构的左心耳。单纯型主要包含鸡翅状左心耳，其他形态左心耳归为复杂型左心耳。本研究结果显示，血栓组复杂型左心耳比例明显高于无血栓组，且复杂型左心耳是左心耳血栓发生的独立危险因素，与国内外研究结果相符[9-10]。

复杂型左心耳更易形成血栓除与其有较多分叶结构有关外，还与其有较多的肌小梁以及更低的左心耳血流流速相关。Khurram 等[12]研究发现，菜花状左心耳有广泛的肌小梁形成，而广泛的左心耳小梁与心房颤动患者的TIA/脑卒中的病史独立相关。左心耳形态是左心耳流速的一个独立的决定因素，鸡翅状左心耳患者的左心耳流速显著高于仙人掌和菜花状[13]。左心耳的盲端和分叶状结构，以及其内凹凸不平的肌小梁，使血液流速减慢，并产生漩涡，易导致左心耳内血液淤积、血栓形成；而心房颤动发作时，左心耳的主动收缩和舒张功能又受到抑制，左心耳排空减少，进一步促进了这一高凝状态的发生，促进血栓形成。