高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者短时血压变异性的影响因素研究

张双双，胡申江

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者夜间反复出现上呼吸道阻塞，可导致间歇性低氧、高碳酸血症、胸内压改变等，引起血压变异性（blood pressure viariability，BPV）的增加[1]，研究表明血压变异与靶器官损伤密切相关[2]，是导致心血管事件和死亡率增加的一个重要危险因素，与平均血压水平无关[3-4]。BPV 按时域分为短时BPV 和长时BPV，短时BPV包括数分钟间变异、数小时间变异，长时BPV 包括数日间变异、数周间变异。既往有研究发现OSAS可导致高血压患者短时BPV 增加[5-6]，然而其潜在影响因素尚不十分明确。本研究旨在通过多元线性回归分析导致高血压合并OSAS 患者短时BPV 增加的影响因素。

1 资料与方法

对象选择：2017 年6 月至2019 年5 月在宁波市第一医院心血管科诊治的高血压患者153 例，其中，男性94 例，女性59 例；平均年龄（56.8±13.2）岁。入选标准：（1）结合临床上有睡眠打鼾、白天嗜睡、其他原因不能解释的唇齿发绀；（2）不明原因的高血红蛋白血症或难治性高血压患者。上述患者在未停用降压药物情况下行夜间多导联睡眠监测及动态血压监测。排除标准：排除有中枢型或混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征，合并急慢性呼吸系统疾病，严重鼻咽部或神经系统疾病，严重心、脑、肾病以及可能存在继发性高血压者。

分组情况：高血压诊断依据《中国高血压防治指南》（2010 年）[7]。OSAS 诊断依据参照文献[8]，根据睡眠呼吸暂停低通气指数（sleep apnea hypopnea index，AHI）将患者分四组，单纯高血压作为对照组（AHI＜5 次/h）、高血压合并轻度OSAS 组（5 次/h≤AHI＜15 次/h）、高血压合并中度OSAS 组（15次/h ≤AHI＜30 次/h）、高血压合并重度OSAS 组（AHI ≥30 次/h）。

一般资料收集：记录入选者的年龄、性别、高血压病程、吸烟（吸烟定义为每天至少1 支，持续半年以上）、饮酒（饮酒定义为每周饮酒2 次或以上，每次＞30 g）、颈围、腰围、体重指数（BMI）。

多导联睡眠监测：采用多导睡眠仪（康迪grael，澳大利亚）对受试者进行夜间连续睡眠监测7 h。受检者在行多导联睡眠监测当日禁用镇静剂、咖啡、酒及茶。根据监测结果计算AHI、每小时氧减事件发生次数即氧减指数（oxygen desaturation index，ODI），最低血氧饱和度（lowest O2saturation，LSaO2），血氧饱和度低于90% 时间占总监测时间百分比（time ratio of O2saturation lower 90，TS90%）。

动态血压监测：采用美国太空90217 型号动态血压仪测量患者右上臂24 h 的肱动脉血压，6:00～21:59 每30 min 测量1 次，22:00～5:59 每1 h 测量1 次。有效血压读数标准：收缩压70～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压40～150 mmHg，脉压20～150 mmHg。根据记录的原始24 h 动态血压值，计算血压平均实际变异（average real variability，ARV）[9]，分别计算日间收缩压短时血压变异性（daytime systolic blood pressure ARV，dSBPARV）、夜间收缩压短时血压变异性（nocturnal systolic blood pressure ARV，nSBPARV）、日间舒张压短时血压变异性（daytime diastolic blood pressure ARV，dDBPARV）、夜间舒张压短时血压变异性（nocturnal diastolic blood pressure ARV，nDBPARV）。其计算公式如下：

n 表示一例患者24 h 血压记录个数，i 表示从1到n-1，xi表示一个血压值

统计学分析方法：采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，数据多组比较采用单因素方差分析，组间比较用LSD 检验。计数资料以率（%）表示，率的比较应用卡方检验。对高血压合并OSAS 患者的影响因素进行因子分析，提取多变量的公因子，因子得分进入多元线性回归分析影响短时血压变异性的因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者一般情况比较（表1）：四组患者组间年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义。与对照组比较，高血压合并轻度、中度、重度OSAS组的BMI、AHI、LSaO2、ODI、TS90%、腹围、吸烟、饮酒比例，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。

表1 四组患者一般情况比较（）

表1 四组患者一般情况比较（）

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；BMI：体重指数；AHI：睡眠呼吸暂停低通气指数；LSaO2:最低血氧饱和度；ODI：氧减指数；TS90%：血氧饱和度低于90%时间占总监测时间的百分比。与对照组比*P＜0.05

四组患者24 h 动态血压参数比较（表2）：高血压合并轻度、中度、重度OSAS 组的nSBPARV、nDBPARV 均较对照组大；且高血压合并中度、重度OSAS 组的dSBPARV 大于对照组；高血压合并重度OSAS 组 的dSBPARV、nSBPARV、nDBPARV 均大于高血压合并轻度、中度OSAS 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。高血压合并中、重度OSAS组血压水平高于对照组、高血压合并轻度OSAS 组（P＜0.05）。

因子分析提取公因子（表3）：对可能影响高血压合并OSAS 患者短时血压变异性的因素进行因子分析，结果表明变量间相关性检验（KMO）指标为0.697，Bartlett 球形检验P＜0.05。采用主成分的方法进行因子分析，并用最大变异法进行正交旋转，提取了4 个公因子（即因子1～4 分别代表体重指数、OSAS 严重程度相关参数、生活行为习惯、年龄及高血压病程）。

多元回归分析（表4）：分别将dSBPARV、nSBPARV、dDBPARV、nDBPARV 作为因变量，以因子分析提取的4 个公因子为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示影响高血压合并OSAS 患者nSBPARV 重要因素是因子2（β=0.277，P＜0.05），其次是因子4（β=0.225，P＜0.05）；影响高血压合并OSAS 患者nDBPARV 的因素是因子2（β=0.360，P＜0.05），其次是因子1（β=0.187，P＜0.05），即对于高血压合并OSAS 患者nSBPARV 的影响因素依次为OSAS 严重程度＞年龄及高血压病程（分别 为β=0.277，P＜0.05；β=0.225，P＜0.05），对于nDBPARV 的影响因素依次为OSAS 严重程度＞体重指数（分别为β=0.360，P＜0.05；β=0.187，P＜0.05）。而4 个公因子对于dSBPARV、dDBPARV的影响未存在相关性。

表2 四组患者一般情况比较（）

表2 四组患者一般情况比较（）

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；24 hSBP：24 h 平均收缩压；24 hDBP：24 h 平均舒张压；dSBP：日间平均收缩压；dDBP：日间平均舒张压；nSBP：夜间平均收缩压；nDBP：夜间平均舒张压；dSBPARV:日间收缩压短时血压变异性；nSBPARV：夜间收缩压短时血压变异性；dDBPARV：日间舒张压短时血压变异性；nDBPARV：夜间舒张压短时血压变异性。与对照组比*P＜0.05；与高血压合并轻度OSAS 组比△P＜0.05；与高血压合并中度OSAS 组比▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表3 因子分析提取的公因子

表4 多元回归分析

3 讨论

本研究中我们通过动态血压监测分析高血压合并OSAS 患者及单纯高血压患者血压的ARV 来表述短时BPV，研究表明ARV 是相较于传统血压标准差（standard deviation，SD）更有意义的表述短时BPV 的参数[10]，有研究表明高血压患者日间平均实际BPV增加是心血管风险的独立预测因素，是表述BPV更合适的指标也是对预测结局更有用的因素[11-12]。由于很多OSAS 患者为非勺型或反杓型高血压，经ARV 计算公式计算后其24 h BPV 可小于杓型高血压患者，因此我们分别计算日间及夜间平均实际BPV 以减小影响[13]。

本研究发现高血压合并轻度、中度、重度OSAS 患者nSBPARV、nDBPARV 均大于对照组，多元线性回归分析显示因子2（代表OSAS 严重程度相关参数：AHI、ODI、TS90%、LSaO2）是导致OSAS患者夜间短时BPV 增加的主要因素，考虑其血压水平增高、BPV 增大的机制可能为0SAS 患者睡眠过程中反复的低氧血症、高碳酸血症直接刺激交感神经中枢反射区及外周化学感受器，促使交感神经系统兴奋，刺激儿茶酚胺释放，使血管机能发生变化，导致血压升高、BPV 增加[14-15]。

另外OSAS 患者因夜间反复上呼吸道完全或不完全阻塞造成胸腔内压力的改变，通过改变回心血量刺激颈动脉窦和主动脉体压力感受器引起交感神经系统兴奋[16]。也有研究提出OSAS 患者长期缺氧再复氧过程类似于缺血再灌注过程，此过程会产生大量的活性氧（reactive oxygen species，ROS），研究发现高浓度的R0S 直接损伤血管内皮细胞，影响动脉血管弹性功能和结构，从而影响血压水平及血压变异性[17]。本研究中高血压合并重度OSAS 组dSBPARV 与其他各组比较亦增加，考虑与高血压合并重度OSAS 患者夜间交感神经激活一直延续到白天[18]。通过比较各组血压水平发现高血压合并中度、重度OSAS 组血压水平高于对照组、高血压合并轻度OSAS 组，且高血压合并重度OSAS 组24 h收缩压（SBP）、日间平均收缩压（dSBP）血压水平高于高血压合并轻度、中度OSAS 组，表明随着OSAS 严重程度增加，血压水平亦增加，同于其它相关性研究[19]。

本研究中因子1（代表BMI、颈围、腰围）是影响高血压合并OSAS 患者nDBPARV 的重要因素，考虑与肥胖者颈部、咽部、下颌部脂肪组织堆积，影响睡眠过程中气道气流，且肥胖者体内内分泌及代谢存在紊乱，影响血管内皮功能及血管壁弹性，导致血压偏高、BPV 增大[20-21]。

本研究中因子4（代表年龄及高血压病程）也是引起高血压合并OSAS 患者短时BPV 增加的原因，符合老年高血压患者血压波动大特点[22]，老年患者的组织器官发生不同程度的退行性病变，大动脉弹性下降，体内心血管系统发生退行性改变包括压力感受器敏感度降低、血管顺应性减弱，从而使得血压波动大[23-25]。

本研究存在局限性，对于纳入研究的高血压患者未停用降压药物，因此不排除降压药物对结果造成影响。

综上所述，影响高血压合并OSAS 患者短时BPV 增加的因素主要为OSAS 严重程度，同时肥胖、年龄及高血压病程也是引起高血压合并OSAS 患者短时BPV 增加的重要因素，因此，对于高血压患者若伴有睡眠打鼾、白天嗜睡、不能解释的唇齿发绀、不明原因的高血红蛋白血症或难治性高血压患者应重视排查是否合并存在OSAS，当合并存在中重度OSAS 时需注意减重，进行口腔矫正器[24]或无创气道正压通气等[25]治疗措施，有助于改善远期预后。