胆总管神经内分泌肿瘤一例

孙先龙 赵礼金 蒋继昌

病人，男性，49岁。因上腹部疼痛伴皮肤、巩膜黄染10天于2019年3月8日入院。体格检查：全身皮肤、巩膜黄染，腹平，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾未扪及肿大，上腹部压痛，局部反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。腹部MRI检查见肝内外胆管扩张，胆总管最大管径18 mm，胆总管下端见稍短T2信号结节影，大小约16 mm×9.5 mm×12 mm，胆囊增大(图1)。腹部彩超：肝大，肝区光点增粗，肝内外胆管扩张。血常规：白细胞总数10.18×109/L，中性粒细胞百分比0.94；肝功能：丙氨酸氨基转移酶307 U/L，门冬氨酸氨基转移酶64 U/L，谷胺酰基转移酶1706 U/L，总胆红素199.2 μmol/L，直接胆红素128.2 μmol/L。

根据临床表现及影像学特征，诊断为：(1)梗阻性黄疸；(2)胆总管下段结石，可疑。入院后予保肝、退黄等治疗，症状无缓解，行ERCP+乳头组织活检+ENBD术，术中见十二指肠乳头开口处有1枚直径约2 mm赘生物，乳头旁约10 mm处十二指肠环形皱襞上见约5 mm黏膜隆起。胆总管、肝总管及肝内胆管扩张，胆总管下段呈“截断征”(图2)，术中未发现胆道结石。胆总管下段狭窄呈“截断征”不能除外肿瘤，遂取该部位组织送病理检查，术后予抗感染、保肝退黄等治疗。病理检查结果：(十二指肠乳头)黏膜组织呈慢性炎症改变。术后第3天腹部增强CT检查：胆管周围炎，肝内外胆管扩张，胆总管下段结节，肿瘤，可疑(图3)。病理活检未发现肿瘤细胞，结合相关辅助检查及ERCP术中所见，经综合评估后，考虑胆总管恶性肿瘤可能性较大，遂行腹腔镜胰十二指肠切除术。术中见：肝脏呈淤胆表现，胆囊明显增大，张力高，胆总管扩张，直径约20 mm，取出标本后，解剖胆总管下段可见约2 cm×1.5 cm肿物，质韧。病理结果：胆总管近十二指肠乳头处神经内分泌肿瘤，肿瘤累及胆总管壁全层，并侵及胰腺。免疫组化：CK(++)，CK19(++)，CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(70%)(图4)。予抗感染、保肝退黄、制酸、抑制胰酶分泌、补液等治疗，康复出院。术后1个月予铂类化疗，随访3个月肿瘤无复发。

讨论2010年第4版《WHO消化系统肿瘤分类》将所有源自神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于全身许多器官和组织，以胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatieneuroendocrine neoplasm，GEP-NEN)最常见。将GEP-NEN根据分化程度分为：(1)高分化的NET；(2)低分化的NEC；(3)MANEC；(4)部位特异性和功能性NEN。本例病人Ki-67指数>20%，为G3期神经内分泌癌。

胆道系统神经内分泌肿瘤罕见，早期缺乏特征性临床表现，多以梗阻性黄疸、胆管炎为首发症状，故导致其术前难以确诊。相关文献报道男女比例为1∶1.6，好发年龄为50～60岁[1]。本例以腹痛、黄疸为首发症状，与既往相关病例报道临床表现类似。肿瘤较小未出现胆道梗阻时多无临床症状，难以早期发现，肝脏、胆道肿瘤标志物如AFP、CEA、CA19-9、CA125等对胆管神经内分泌肿瘤无特异性[2]。对于有手术机会者一经诊断尽早手术，5年生存率可达67%，即使出现转移，2年生存率也可达60%[3]。本病人腹部增强CT肿瘤轻-中度强化，MRI在T2加权短信号结节，与其他胆道恶性肿瘤影像学表现类似，术前影像学检查、肿瘤相关抗原检查均无特异性。术后病理学检查和免疫组织化学染色检查是确诊胆管神经内分泌肿瘤、分级、分类的主要手段，检查项目包括NSE、CgA、Syn等[4]。本例病人CgA阳性、Syn阳性，Ki-67(70%)，确诊为胆管神经内分泌肿瘤。ERCP可取活检明确诊断，但由于胆管神经内分泌肿瘤位于黏膜下，假阴性率较高，不能完全依靠病理活检明确，术前可根据临床表现、影像学特点、ERCP及病理活检等综合评估。治疗手段主要有：局部切除、内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术、胰十二指肠切除术、姑息性胆道支架置入术等治疗，对于低分化者首选手术治疗，可根据肿瘤部位选择根治手术方式。术后辅以化疗、靶向治疗、生物治疗和(或)局部放射治疗。本疾病无单独术后辅助治疗指南，可参考胃肠胰神经内分泌肿瘤辅助治疗。对于根治术后的G1/G2期病人进行辅助性药物治疗。对于根治术后的G3期病人，可根据手术情况决定是否行辅助化疗和(或)局部放射治疗[5]。对于转移性G3 GEP-NENs的病人，铂类为基础的化疗方案，尤其是联合依托泊苷是首选的治疗方案[6]。本例病人为G3期，并胰腺转移，术后予以铂类化疗，3个月内无肿瘤复发，但分期较晚，有待继续随访追踪。

图1 肝内外胆管扩张，胆总管最大管径18 mm，胆总管下端见稍短T2信号结节影，大小约16 mm×9.5 mm×12 mm，胆囊增大 图2 胆总管、肝总管及肝内胆管扩张，胆总管下段呈“截断征” 图3 肝内外胆管扩张，胆总管下端结节，肿瘤

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图4病理结果：胆总管近十二指肠乳头处神经内分泌肿瘤，肿瘤累及胆总管壁全层，并侵及胰腺

CK(++)，CK19(++)， CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(70%)