保护性回肠造口术在低位直肠癌保肛手术中应注意的问题

刘沂 祁薇 刘宝华

随着人们对直肠癌病理、解剖学的研究深入，特别是直肠全系膜切除术(total mesorectal excision，TME)、手术器械、腹腔镜等技术和术前放化疗技术的发展，低位直肠癌(距肛缘6 cm 以内)的保肛术获得了较好的疗效[1]，病人的生活质量得到改善。但是，低位直肠癌保肛术术后吻合口漏是需要关注的并发症，术后吻合口漏发生率高达16.3%～38.5%，严重影响病人术后生活质量。因此，采用保护性回肠造口术预防低位直肠癌保肛术后的吻合口漏，已成为人们关注课题。

一、保护性回肠造口术在低位直肠癌保肛术中的价值

综述2014～2018年的14篇国内文献报道低位和超低位直肠癌保肛手术1150例，其中保护性回肠造口组573例，吻合口漏发生率2.6%(15/573)，未行保护性回肠造口组577例，吻合口漏发生率15.1%(87/577，表1)[2-4]。2005～2016年的8篇国外文献报道低位和超低位直肠癌保肛手术3 608例，保护性回肠造口组1789例，吻合口漏发生率8.9%(159/1789)，未行保护性回肠造口组1819例，吻合口漏发生率16.1%(292/1819，表2)[1，5]。赵四晖等[6]对保护性回肠造口预防直肠术后吻合口漏作用进行了国内外文献分析，纳入分析的文献12 篇，共1 146 例，其中保护性回肠造口组523 例，吻合口漏发生率4.59%(24/523)；未行保护性回肠造口组623 例，吻合口漏发生率12.68%(79/623)。结果表明，保护性回肠造口可以显著降低直肠术后吻合口漏的发生风险(P=0.000)。Tan等[7]综述了15篇国外文献，行保护性回肠造口组3 542例，吻合口漏发生率2.9%(101/3542)；未行保护性回肠造口组4 151例，吻合口漏发生率10.7%(443/4151)，行保护性回肠造口组发生吻合口漏的比例非常显著低于未行回肠保护性造口组(P=0.001)。结果表明，保护性回肠造口术能显著降低吻合口漏的发生率。

吻合口漏与以下因素有关[1，8-11]：(1)直肠肿瘤的位置[1，8]：Mrak等[1]报道6 cm以下直肠癌，特别是男性病人易发生吻合口漏(P=0.0267)；未行回肠造口术与吻合口漏也显著相关(P=0.0092)。(2)吻合口的张力过大、吻合口的血运不良。(3)肠梗阻或肠道准备差。(4)全身因素包括糖尿病、低蛋白血症、贫血。(5)术前行新辅助放化疗，非甾体类药物的应用。(6)男性、高龄、肥胖、吸烟。(7)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级>3的病人[11]。

保护性回肠造口的价值有以下几个方面：(1)减少吻合口漏的发生率和再手术率[1，7]，以及降低由于吻合口漏造成的死亡率[12]。(2)有利于缓解直肠前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)的症状，其机理是保护性回肠造口术不仅可以减少术后吻合口漏引起的盆腔感染，而且使手术造成的盆底组织损伤更好地恢复，达到LARS症状长期缓解[13]。(3)提高生活质量：徐辉报道保护性回肠造口术后的生活质量FIQL评分明显高于对照组，而Wexner 评分明显低于对照组，表明预防性回肠造口还能改善术后排便功能，促进生活质量的提高[14]。(4)不足：国外较多文献报道保护性回肠造口虽然能显著降低结直肠吻合口漏发生率，但也明显增加回肠造口术后的并发症，影响病人的生活质量，增加生理和心理的负担[15-16]，而且需进行造口回纳，增加手术风险[17]。

表1 国内文献报道的直肠吻合口漏发生率

表2 国外文献报道的直肠吻合口漏发生率

>二、保护性回肠造口术的适应证

保护性回肠造口术的适应证包括以下几个方面：(1)直肠肿瘤下缘距肛缘的距离：一般认为直肠肿瘤下缘距肛缘6～7 cm，是保护性回肠造口术的适应证[18]。Rullier等[19]报道了直肠吻合口距肛缘距离小于5 cm与大于5 cm的相比结果，前者吻合口漏的发生率是后者的6.5倍。顾晋等[20]报道直肠肿瘤切除后吻合口距肛缘6 cm以内者，也是行保护性回肠造口术的适应证。(2)术前新辅助放化疗者[8]：放疗造成血管内皮变性、小血栓形成，导致治疗区肠管组织细胞缺血缺氧、水肿[21]；放疗和化疗的细胞毒性作用，胶原蛋白合成下降[22]，放疗引起的直肠壁慢性炎症，造成肠壁纤维化和结构破坏，从而影响吻合口愈合。(3)肠道准备较差、吻合不满意、吻合口张力较大。(4)术前有糖尿病病史、术前血清白蛋白<35 g/L 、肿瘤病灶直径>5 cm是病人术后发生吻合口漏的危险因素[23]。(5)病人和家属无法承受吻合口漏发生后的二次手术打击。

Mari等[24]报道了直肠癌前切除术发生吻合口漏的危险程度分级(表3)，能够更好地了解每例病人发生吻合口漏的危险程度，也更加容易掌握保护性回肠造口的适应证。危险程度中级以上即是行保护性回肠造口术的适应证。

表3 直肠癌前切除术吻合口漏的危险程度分级

a吻合口至肛门边缘(the anal verge)；b危险因素：60岁以上、男性、BMI>25、糖尿病、输血、手术时间>3 h、美国麻醉医师协会分级3分或4分

三、保护性回肠造口术的术式

1.经腹腔镜或开腹保护性回肠造口术：目前，绝大多数保护性回肠造口术，经腹腔镜或开腹直肠癌根治术后实施右下腹回肠双管造口术，手术简单易行，又防止近端小肠液体流入远端回肠，达到保护性回肠造口的目的。保护性回肠造口术注意问题：距回盲部25～30 cm的末端回肠造口，若保留远端回肠过短，不利于回肠造口还纳。其次，近端回肠应在造口的下方，防止近端小肠液体流入远端回肠。

2.虚拟回肠造口术(Ghost/virtual ileostomy)：Miccini等[25]于2008年首先将虚拟回肠造口术应用于低位直肠癌根治术，2010年报道36例。纳入标准包括直肠肿瘤距肛缘10cm以内，吻合口充气试验阴性，术中无出血，吻合口无张力，吻合口无缺血。虚拟回肠造口术方法：松紧带(elastic tape)自末端回肠肠系膜无血管区穿过，通过右髂窝的腹壁小切口穿出，在腹壁外松紧带之间放纱布垫，避免松紧带落入腹腔。保留松紧带的活动度，减少松紧带张力，以及末端回肠不要靠近腹壁，防止发生粘连。如果无吻合口漏，剪短松紧带，末端回肠落入腹腔回位；如果发生吻合口漏，局麻下切开腹壁，将悬吊的回肠脱出，行保护性回肠造口术。本组36例虚拟回肠造口术的病人，4例发生吻合口漏，分别在术后5、6、8天行回肠造口术，其他32例无局部并发症。Mari等[24]报道采用虚拟回肠造口术55例，不采用任何预防措施52例，两组发生吻合口漏的危险因素分析差异无统计学意义，术后吻合口漏发生率分别为5.5%(3/55)和7.7%(4/52)，差异无统计学意义。上述结果表明虚拟回肠造口术能够提高病人生活质量和减少并发症，既使行回肠造口术也是比较容易和安全[24-25]。

3.气囊导管回肠造口术：Hanju等[26]2013年报道气囊导管回肠造口术，采用气管插管导管，插入距回盲部15 cm的近端小肠，气管导管末端的气囊注入10ml水，直到气囊表面的回肠变白。将气管导管自右下腹壁引出，将导管引出部位的回肠和壁层腹膜间断缝合3～4针。作者报道了28例采用气囊导管回肠造漏的临床应用结果，并与保护性回肠造口术22例进行比较分析。气囊导管组和保护性回肠造口组的吻合口漏分别为7.1%(2/28)和9.0%(2/22)，吻合口狭窄和伤口感染率无明显差异。该作者2014年报道了149例气管导管回肠造口术和145例保护性回肠造口术的结果，吻合口漏的发生率分别为8.1%(12/149)和8.3%(12/145)，再手术率3.0%(4/149)和3.4%(5/145)。结果表明，气囊导管回肠造口术安全有效，住院时间较保护性回肠造口组明显缩短(P<0.01)[27]。

4.无需还纳回肠造口术：葛步军等[28]2010年报道了无需还纳的保护性回肠造口技术；2013年将该技术再优化[29]，首先制作“组合装置”，包括可降解吻合环、避孕套、引流管。无需还纳回肠造口术方法：距回盲部5 cm的回肠做两个荷包缝合，切开半圈回肠，置入“组合装置”。收紧两荷包缝线，结扎小肠于吻合环两端之间，闭合吻合环。远端从阑尾根部引出。临床应用17例，3～5周拔除“组合装置”，发生并发症2例，1例术后出血，保守治疗治愈；1例粪漏，治疗2个月。该技术能够达到小肠液体完全转流，避免了回肠还纳的二次手术。其可靠程度还有待进一步观察。

四、保护性回肠造口的并发症

Sier1等[16]报道美国每年因各种疾病行保护性回肠造口术50 000例，总的评价是显著降低吻合口漏，但是，保护性回肠造口术并发症的发生率为21%～60%，并降低病人生理和心理生活质量。

1.回肠造口并发症：早期并发症包括回肠造口缺血和坏死、回缩、黏膜和皮肤分离及造口周围脓肿。晚期并发症包括回肠造口肠管的脱垂和回缩，造口旁疝等[49]。Fazekas等[31]报道了121例回肠保护性造口，其中18例(14.9%)发生回肠造口部位切口疝。

2.废用性肠炎： Huang等[32]报道虽然保护性回肠造口降低了吻合口漏的发生率，但也提高废用性肠炎发生率，病人易产生焦虑心理。临床工作中经常遇到回肠保护性造口还纳术后，病人大便次数显著增多，一般每天十多次，最多者每天达到20次以上。

3.急性肾损伤和严重肾疾病：Li等[33]报道618例行结直肠癌手术的病人，其中25例(4.0%)术后出现急性肾损伤。行保护性回肠造口术的84例中发生急性肾损伤16.7%(14/84)，未行保护性回肠造口术的535例中发生急性肾损伤2.1%(11/535)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后3个月，保护性回肠造口术病人血清肌酐水平仍然显著增加，未行保护性回肠造口术病人的血清肌酐水平降至正常。作者还报道在术后12个月，13.3%(8/60)保护性回肠造口术病人肾小球滤过率增高，而未行保护性回肠造口术的病人中，只有5.0%病人(19/380)的肾小球滤过率增高，二者有明显差异(P<0.02)。Gessler等[34]也有类似报道。发生急性肾损伤和严重肾疾病的主要原因是保护性回肠造口术后有亚临床脱水。Phatak等[35]报道保护性回肠造口术后10.9%(32/294)病人发生脱水并发症。

4.保护性回肠造口不能还纳：(1)术后吻合口狭窄：包括术后未及时扩肛吻合口瘢痕形成，盆腔放疗后的功能性狭窄。(2)直肠癌出现局部复发或远处转移：预计生存期较短。(3)全身情况较差、合并症较多。(4)病人对还纳手术的恐惧而放弃还纳手术，少数病人因无法承担还纳手术费用。(5)美国麻醉医师协会分级>3的病人[11]。

综上所述，在低位直肠肿瘤保肛手术中要理性选择保护性回肠造口术。保护性回肠造口术不应常规应用，也不应该因而不用。