社区规范化管理对2 型糖尿病患者的血糖控制效果评价

姚彩霞，邢后彬

（1.南京市高淳人民医院 内分泌科，江苏 南京；2.南京市高淳区东坝中心卫生院 全科，江苏 南京）

0 引言

随着现代经济的发展和人们生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年上升，我国成人糖尿病患者数量约1.096 亿，已成为世界上患糖尿病人数最多的国家[1]。糖尿病并发症的致残致死率极高，糖尿病是慢性病，需要长期的随访和管理，近年糖尿病患者的管理逐渐成为国内外研究的热点。医联体是区域医疗联合体简称，是指将区域内不同级别的医疗机构等卫生资源整合[2]。而当前医联体模式下，三级医院和社区医生联动可以在患者的管理方面发挥最大的效能，以期降低糖尿病病人的血糖水平，预防及减缓其并发症的发生和发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在南京市东坝社区卫生服务中心建档在管的2型糖尿病患者310 例。2 型糖尿病诊断标准参照1999 年WHO 制定的诊断标准[3]。纳入标准：明确诊断为2 型糖尿病的患者。排除标准：（1）不愿接受或无法定期跟踪随访；（2）随访不足12 个月；（3）严重其他疾病：内生肌酐清除率（Ccr＜50 mL/min），心功能不全（NYHA 标准＞二级或三级）及肝功能不全（天门冬氨酸氨基转移酶或丙氨酸转氨酶＞正常3 倍以上）。所有患者均知情同意。

1.2 方法

选取310 例在东坝社区卫生服务中心建立居民健康档案的2 型糖尿病患者，随机分为两组，一组（n=155）实行“5+1”管理模式，即“5”指糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%、血压＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L、远离烟草及适用者服用阿司匹林5 项目标；“1”指每年进行1 次糖尿病并发症筛查，包括心电图、尿蛋白/尿肌酐比值、眼底及糖尿病足筛查。另一组（n=155）实行普通管理。收集患者管理前基线资料、年度随访资料，比较两组患者管理前后的血糖控制效果

分别收集患者管理前基线（纳入管理前后90 d 内）、年度随访（纳入管理后1 年）资料。主要包括患者的一般资料：性别、年龄、病程、体重指数，患者各项代谢指标低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）等，其中糖化血红蛋白用高效液相色谱分析法检测（爱科来HA-8180），其他生化指标用自动分析仪测定（贝克曼Au2700）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0 统计软件进行数据分析，计量数据通过t检验，计数资料通过χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、体重指数、病程、血肌酐、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白之间均无明显差别（P＞0.05），见表1。

规范化管理组年度随访的HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）与对照组比较有明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 纳入规范化管理的糖尿病患者一般资料 %）

表1 纳入规范化管理的糖尿病患者一般资料 %）

注：计数资料的组间比较用χ2 检验；计量资料用均数±标准差表示，非正态分布用中位数（第25，第75 百分位数）表示。

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表2 年度随访后两组患者各项指标比较

表2 年度随访后两组患者各项指标比较

注：HbA1c=糖化血红蛋白，fPG=空腹血糖，2 h PG=餐后2 h 血糖。

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3 讨论

据统计，我国糖尿病患病率从1980 年的0.67%上升至2013 年的10.4%，现有糖尿病患者数约占全球糖尿病患者数的1/4[4]。2 型糖尿病患者经严格的血糖控制后，相关并发症均有显著降低，但能达到指南所推荐的控制目标的人群却少之又少。

2010 年版ADA 糖尿病管理标准，成人糖尿病患者血糖控制目标：HbA1c降至7%以下，已经被证实可以减少1/2 型糖尿病患者的微血管和神经病变。因此，为了预防微血管事件，非妊娠成人患者的HbA1c的控制目标应＜7%。DCCT和UKPDS 长期随访证实，HbA1c＜7%与远期大血管并发症危险降低有关。有研究证实：空腹高血糖对总体高血糖的贡献率达3/4 以上，空腹血糖每降低1 mmol/L，总的卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险降低23%，心血管死亡风险降低19%；空腹血糖每增加1 mmol/L，视网膜病变风险增加24.9%，肾病变风险增加13.5%。FPG＞5.6 mmol/L 时，胰岛素分泌减少，b 细胞功能下降。

良好的血糖控制是减少糖尿病并发症的关键。由于其病因复杂和存在个体差异，目前糖尿病治疗和控制效果并不理想。由于糖尿病是一种终生性慢性疾病，其病程长、治疗时间过长，采用药物治疗的依从性相对不足，而且药物的不良反应有一定的发生率，从而导致患者对该病的治疗信心不足或呈疲惫状态[5]。

社区医护人员与居民接触机会多，时间长，社区医生为糖尿病患者建立慢病档案，同时规范化管理，通过社区医务人员可持续性的指导可以大大提高糖尿病患者的健康知识和对干预的依从性，使患者对糖尿病有客观全面的认识，提高治疗的信心，提高血糖的达标率，减少、减缓并发症的发生发展，改善和提高患者的生活质量。

然而社区医生在专科知识方面存在一定程度的不足，社区医院医护人员低于三级和二级医院，不同医疗机构的医护人员对糖尿病关键知识点的掌握情况存在相当大的差异。全科医生对专科知识的理解不足，实际工作中糖尿病诊断、用药、健康教育、血脂管理、心脑血管事件的二级预防等方面不规范也较常见[6]。社区缺少营养师、药师、心理咨询师，这些均影响糖尿病患者管理的质量。

新时代的医疗环境下，医联体模式下，三级医院专科医生与社区医生联动可以弥补这方面的不足。

本次研究显示社区“5+1”模式对2 型糖尿病患者的干预效果较好，社区“5+1”规范化管理模式对2 型糖尿病患者的干预可操作性大，获益明显，适用于基层社区卫生服务中心。同时应针对个体情况采取个体化干预，提倡进行反复多次综合的可持续性的健康干预，以巩固和增强干预效果。在糖尿病患者全程管理过程中，饮食、运动、药物、健康教育、监测随访每一个细节都很重要，社区医生联合三级医院医生，加强社区医师专业技能培训，规范糖尿病的治疗与管理，完全可以积极全面地进行糖尿病管理，更好地促进血糖达标，预防延缓糖尿病并发症的发生和发展。