颈前路分节段减压植骨融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病

王铮，曹华，徐正，顾永福，祁伟

(解放军第359医院脊柱关节外科，江苏 镇江 212001)

多节段脊髓型颈椎病(multisegmental cervical Spondylotic myelopathy,MCSM)在影像学上表现为3个及以上节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生、骨赘形成以及椎间盘变性突出等，MCSM患者的脊髓及神经受压广泛且严重、病情复杂多变[1]，首选手术治疗。经前路分节段减压植骨融合术对于脊髓前方压迫可进行直接减压，恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度，且可针对MCSM患者不同病变节段进行灵活处理，具备较好的临床优势[2]。本研究探讨经前路分节段减压植骨融合术治疗MCSM的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2017年8月本院收治的MCSM患者48例，男33例，女15例；年龄45-70岁，平均61.2岁；病程13-70个月，平均25.6个月；经MRI检查，病变节段分布为：C3～626例，C3～79例，C4～713例。主要临床表现：颈痛、不适或僵硬感，上肢麻木，持物不稳，Hoffmann征及Babinski征阳性，有踩棉花感，大、小便障碍等，慢性起病，进行性加重；所有患者均符合颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)中的MCSM诊断标准[3]。

1.2 手术方法

所有患者均行气管插管全身麻醉，将颈肩部位垫高。左侧胸锁乳突肌前斜切口入路，以两侧颈长肌为安全标志线。依据C臂机将减压节段椎体进行定位并充分暴露。以C4-5、C5-6、C6-7节段为例，若C5-6和C6-7节段脊髓压迫严重，而C4-5脊髓压迫稍轻，则对C4-5节段行椎间盘切除+Cage融合术，C5-6和C6-7两节段行椎体次全切除术。C4-5节段：清除椎间盘、后纵韧带与增生骨赘，在进行彻底减压后，使用刮匙将软骨终板刮除至骨面渗血，将上下骨性终板保留。在椎间隙将Cage试模植入，其大小、形状需与椎间高度及形状保持相一致。取出试模之后，将应型号的人工骨或减压时切除的自体骨植入Cage融合器，并一同置入椎间隙内。C5-6、C6-7节段：在彻底减压后，以枪钳将椎体增生骨赘和后纵韧带咬除，对C6椎体做次全切除，并植入自体骨钛笼做椎间融合。对C4-7椎体前缘以螺钉钛板固定。经C臂机确认固定效果满意后，术后常规放置负压引流管。

术后患者平卧中立位，常规术后抗感染治疗，术后24～48 h将引流管拔除，需常规佩戴颈托8周。所有患者术后均随访12个月。

1.3 观察指标

(1)记录围手术期情况，包括手术时间、术中出血量及并发症等情况。(2)分别于术前和术后7 d、6个月及末次随访时，采用JOA评分对患者脊髓神经功能进行评定，JOA恢复率=(术后JOA-术前)/(17-术前)×100%。恢复率80%以上为显效，79%～50%为有效，49%～25%为一般，<25%为无效。(3)分别于术前和术后7 d、6个月及末次随访时，根据颈椎X线侧位片对患者的颈椎曲度进行评定，测量后凸节段最上椎的上终板及最下椎下终板间的Cobb角，Cobb角>5°为颈椎前凸，Cobb角在-5～5°之间为颈椎曲度变直，Cobb角<-5°为颈椎后凸[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

48例患者手术时间2.5～5.6 h，平均4.3 h；术中出血量325～1120 mL，平均(605.20±112.15)mL。其中2例术后出现声音一过性嘶哑，1例患者出现呛咳，2例患者切口愈合不良，均经对症处理后好转。术后1个月内所有患者均感神经症状明显好转，下肢肌力增加，肢体活动较术前明显改善，且双上肢感觉异常基本消失。术后12个月X线片均显示融合节段植骨部位融合，脊柱稳定，无高度丢失。

与术前相比，患者术后7 d、6个月及12个月的JOA评分显著提高(P<0.01)；与术后7 d相比，术后6、12个月的JOA恢复率为显效、有效的例数明显增高(P<0.01)，见表1。所有患者术前颈椎曲度为(15.28±1.85)°，术后7 d恢复至(19.15±2.98)°，术后6个月为(19.16±2.76)°，术后12个月(19.20±2.80)°；与术前比，术后7 d、6个月及12个月患者颈椎曲度明显升高(P<0.01)，但术后各时间点颈椎曲度无明显差异(P>0.05)。

表1 脊髓神经功能恢复情况的变化

注：与术前比较，**P<0.01；与术后7 d比较，△P<0.05，△△P<0.01

3 讨论

MCSM疾病其神经受累范围较广泛，且病变节段椎管显著狭窄、病情复杂[5]，其前路减压手术有椎体次全切除术和椎间隙减压植骨融合术两种，相对而言，前者的减压效果彻底，但若对多节段均予以次全切除，椎体前中柱受过多破坏，且较长的钛笼与植入物可形成较长的力臂，使螺钉压力增加，易引起植入物移位、内固定失败，颈椎曲度消失[6]；而椎间隙减压植骨融合术可视范围有限，操作空间受限，且对椎体后方的减压操作有难度[7]。

本研究则依据不同节段的受压情况，灵活运用分节段减压融合术，退变程度严重的节段予以椎体次全切除术，而退变程度稍轻的节段则行椎间隙减压植骨融合术。不仅保障了减压效果的可靠性，同时对颈椎曲度和内植物稳定性等方面均有所改善。术后患者的颈椎曲度、椎间植骨高度、JOA评分均显著提高，疗效可靠。分析其原因：一方面，避免了对所有节段的椎体前中柱结构均进行破坏，提高了减压节段的稳定性，且增加了融合接触面，有助于植骨融合，避免内固定失败；另一方面，通过术中适度撑开椎间高度和生理前凸，颈椎生理曲度可得到了良好恢复[8]。

笔者关于手术操作有以下体会：(1)应仔细研读术前影像学资料，分清何为压迫较重与较轻的节段，对制定手术步骤非常重要；(2)尽量选择较短的钢板，位置要准确，不能超越椎间隙固定在上一节段或椎间盘内，应注意维持融合节段的高度和颈椎生理弧度，保持头部处于中立位；(3)术中操作时，尽量减少对正常解剖结构的破坏，在开槽时注意保护骨槽上、下骨性终板，尽可能多地保留减压节段中部的椎体，以提高植骨融合率。