体表定位法与超声引导下经椎间孔选择性神经根阻滞术治疗神经根型颈椎病的疗效比较

孟宪永

(开封市中心医院疼痛科,河南 开封 475000)

近年来，超声引导下穿刺技术逐渐应用于脊柱外科，因高频超声对软组织分辨率较高，且可实时动态监测进针过程，可避免穿刺针对神经、血管的损伤，准确抵达靶点区域，从而提高术中穿刺的安全性和临床疗效[1-2]。本研究自2016年3月-2017年12月采用经椎间孔神经阻滞术治疗76例(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)患者，术中随机采用体表定位法穿刺进针或超声引导下穿刺进针，现比较两种进针方式对疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年3月-2017年12月收治的76例CSR患者，均符合以下纳入标准：符合神经根型颈椎病的诊断标准[3]，经至少6周以上保守治疗失败。排除标准：其他类型颈椎病患者；颈椎间盘突出明显且近期伴有肌力下降者；存在颈椎畸形或颈椎结核、肿瘤、感染等病理性表现者。采用随机数字表法，将76例患者分为研究组和对照组各38例。研究组中，男24例，女14例；年龄27～53岁，平均(41.62±7.13)岁；病程6-19个月，平均(7.53±2.81)个月。对照组中，男22例，女16例；年龄29～51岁，平均(43.27±6.15)岁；病程5-17个月，平均(6.42±2.19)个月。两组患者的性别、年龄、病程等各项基线资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者均采用经椎间孔选择性神经根阻滞术治疗。以临床症状、体征和X线、CT等影像学检查结果确定需阻滞的神经根节段后，采用不同方式穿刺进针：

(1)对照组：采用体表定位法进针。患者取健侧卧位，自胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的相交点上1 cm处，相当于下颌角水平为C4横突位置；在向下每隔1 cm所触及的横突依次为C5和C6横突[4]。确定横突位置并标记后，穿刺针与皮肤垂直进针，触及横突后结节之后，稍退针2～3 mm,再沿横突后结节向前下方进针、呈35～30°角，直至感到明显的落空感为止。进针过程中，若接近或刺激神经根，可出现明显的触电感。固定穿刺针，回抽确认无血和脑脊液后，注入阻滞药物(0.5%的利多卡因10 ml+曲安奈德针5 ml)。

(2)研究组：在超声引导下进行神经根阻滞。患者仰卧位，在颈部涂抹少量耦合剂，探查胸锁乳突肌的垂直和长轴信号，对病变部位进行定位后，在超声下可见神经根为椭圆形、低回声的影像信号(图1-2[1])。回抽无脑脊液、血液后，注入阻滞药物(0.5%的利多卡因10 ml+曲安奈德针5 ml)。

图1 C5神经根的超声下影像(a:前结节;p:后结节;N:神经根;*:颈动脉)

图2 穿刺针抵达靶点区域(N:神经根;箭头所示为穿刺针)

1.3 观察指标

(1)总体疗效：患者治疗后各项症状完全消失、已恢复正常的工作和生活，为显效；患者术后仍有轻微症状和轻度的活动受限，但可胜任正常工作与生活，为有效；治疗后仍有明显的活动障碍和疼痛等症状，严重影响工作和生活为无效。(2)评价指标：采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估其疼痛程度改善情况；采用颈部功能障碍指数(neck disfunction index，NDI)评价其颈椎功能改善情况。(3)穿刺阻滞质量：统计两组患者的靶点注射/阻滞区吻合数[5]，以及阻滞次数。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 21.0软件进行处理，其中计数资料采用卡方检验，计量资料的分组比较采用独立样本t检验、治疗前后比较采用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分和NDI评分(表1)

与术前相比，两组患者术后1、3个月的VAS、NDI评分均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间相比，术前的VAS、NDI评分差异无统计学意义(P>0.05)；但研究组术后1、3个月的两项指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示研究组的VAS评分和NDI评分改善效果明显优于对照组。

表1 两组CSR患者行神经根阻滞术前后的VAS、NDI评分比较

注：与术前相比，aP<0.05

2.2 总体疗效(表2)

研究组术后3个月的总有效率达到94.74%，显著高于对照组的84.21%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，提示研究组的整体疗效明显优于对照组。

表2 两组CSR患者术后3个月的总体疗效比较

2.3 穿刺阻滞质量(表3)

研究组中，靶点注射/阻滞区吻合的占比明显高于对照组，而治疗次数>2次者的占比明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者阻滞术后均未发生局麻药中毒、感染与血肿等并发症。

表3 两组CSR患者的术中穿刺阻滞质量比较[例(%)]

3 讨论

CSR在临床中较为常见，研究表明，其症状轻重与椎间孔的狭窄程度并不完全成正比，还取决于神经根周围的炎症刺激程度[6-7]。因而，经椎间孔阻滞技术将消炎镇痛药物注入神经根周围、从而减轻或抑制局部的炎症反应，是临床常用的治疗途径。本研究采用0.5%浓度利多卡因与曲安奈德相配伍作为阻滞药液，表1可见，两组患者术后1、3个月的VAS评分和NDI指数均较治疗前显著改善(P<0.05)，术后3个月的总有效率分别达到94.74%和84.21%(表2)，结果证实，经椎间孔神经根阻滞术具有良好的临床疗效。

常规阻滞操作采取体表定位法进针。穿刺时，需先触碰明确的骨性标志，凭借术者的手感和手术经验在盲视下进行阻滞，具有一定的风险性。例如，误入血管导致局麻药中毒，误入蛛网膜下腔或损伤神经根袖导致全脊髓麻醉等，或引起皮下血肿等[1]。本研究对照组并未发生上述并发症，可能与例数较少、手术者经验较为丰富有关。研究组38例患者均在超声引导下开展神经根阻滞技术，其靶点注射/阻滞区吻合数达到92.12%，显著高于对照组的76.32%(P<0.05)；而阻滞次数>2次者仅占比5.26%，亦显著低于对照组的15.79%(P<0.05)。数据表明，超声引导下经皮穿刺阻滞的精准度和成功率均得以明显提高。此外，研究组患者术后1、3个月的VAS评分和NDI指数均显著低于对照组(P<0.05)；其术后3个月的总有效率达到94.74%，也明显高于对照组的84.21%(P<0.05)，证实其疗效更有优越性。超声引导下神经根阻滞治疗CSR具有以下优势；①高频超声对软组织分辨率高，可实时动态监测穿刺针周围的骨骼、血管、神经根等结构，避免误伤及血管和神经根，减少并发症发生。②在超声动态引导可直观地观察到穿刺路径，准确抵达靶点位置，并观察阻滞药液的分布情况，提高治疗效果。③超声技术安全、无辐射，不会对患者造成潜在伤害，且可实时动态下全程监测，费用低廉、简便快捷。但超声下穿刺也有其局限性，例如，超声影像对钙化组织可产生阴影，可能对骨性结构造成信号干扰；此外，对于肥胖患者或局部有水肿者的观察清晰度不高，不利于术中辨别。因此，此类患者不建议采用超声引导下开展神经根阻滞技术。

总而言之，在超声引导下经椎间孔神经根阻滞技术治疗CSR患者可显著提高穿刺进针的精准度和安全性，减少阻滞次数，进一步提高治疗效果。