人工全髋关节翻修术治疗髋关节置换术后假体松动1例

刘闯，刘晓晨，李金松★

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

据2015年的统计资料，我国实施髋、膝关节置换术40万例，并且以每年25%～30%的速度增长[2]。但由于假体设计、质量，假体使用时间以及手术技术等方面的原因，使得假体在使用的过程中出现松动、磨损等并发症，继而使得患者出现疼痛、骨溶解或骨关节炎症状的出现。我院于2018年11月29日收治1例人工全髋置换术后假体松动患者行人工全髋关节假体翻修术，手术效果满意，患者恢复良好，现报告如下。

1 病案资料

1.1 一般资料

患者，男，64岁，既往30余年前不慎摔伤右髋部，于当地医院拍片示：右股骨颈骨折，并与当地医院行保守治疗，1年后右髋部疼痛加重伴活动不利，后为求进一步治疗，以“右股骨头创伤后坏死”入住我院，行右侧人工全髋关节置换术，术后患肢功能恢复正常。患者于1年前出现右髋部疼痛，疼痛症状逐渐加重，伴活动不利，于我院拍X线片示：右侧人工全髋关节置换术后假体松动，收入院，拟行手术治疗。

专科检查：双髋关节无明显肿胀，皮色、皮温可，右髋部后外侧见一长约12cm手术瘢痕，右侧腹股沟区压痛（+），大粗隆处叩击痛（+）, 纵向叩击痛（+），右侧“4”字试验（+），右髋关节活动受限，右髋伸直 3°- 屈曲 85°，内收 0°- 外展 20°，内旋 0°- 外旋 10°，右下肢较左下肢短缩2cm，左侧未见明显异常。

X-ray示：右髋关节置换术后可见人工关节金属影，右髋臼周围大量骨赘增生硬化。左髋关节未见明显异常。CT示：右髋关节置换术后可见人工关节金属影，右髋关节周围可见多发性骨样密度影，右股骨近端及髋臼骨质密度不均匀增高。左髋关节间隙存在，左髋臼缘可见骨质增生及小囊样影，余未见明显异常。

辅助检查：入院第二天行右髋关节穿刺术抽取关节液送检培养，结果未见细菌生长。血沉、CRP、血常规检查结果均在正常结果范围之内，初步排除假体周围感染。

1.2 手术方法及过程

在硬腰联合麻醉后病人左侧卧位，右髋区常规消毒覆盖无菌巾。取右髋关节原后外侧切口，上下延伸约16cm，沿切口线依次切开皮下组织及深筋膜。纵向切开阔筋膜，顺臀大肌纤维走行方向钝性分开，向后牵开保护其下坐骨神经。于转子间嵴切断外旋肌止点，切开并切除后关节囊，见后关节囊骨化明显，大量骨赘增生，呈环绕股骨头假体头颈部完整骨环外观。后脱位不能完成，凿除骨赘，显露寄留假体，将假体后脱位。见原股骨头假体为头体一体式单动头假体。继续切除假体颈部及髋臼周围大量骨赘，见髋臼内骨质磨损硬化，表面被覆少许伪膜样组织。采取逆向打击法完整取出股骨假体。扩大显露髋臼，清理髋臼周围骨赘，按外倾40°前倾15°逐级锉磨髋臼，显露良好骨床。冲洗后，取德国LINK之直径52mmT.O.P髋臼杯，按上述角度以压配方式置入，臼底贴合紧密。拧入两枚长20mm臼杯螺钉辅助固定。置入聚乙烯内衬，防脱位高点置于11点处。在股骨上端按前倾15°开髓后，于小转子下以单根钢丝捆扎预固定，逐级扩大骨髓腔，刮除髓腔内的瘢痕组织及硬化骨。冲洗后取德国LINK之13号LCU生物固定股骨柄，按上述角度置入。测试软组织张力后，安装直径32mm标准颈长加4mm陶瓷球头。牵引下将关节复位，被动活动关节稳定性与灵活性良好。冲洗切口，清点物品无缺，放置自体血回输器引流管两根，依次缝合关闭切口。术中失血约450mL，输同型去白细胞红细胞3U。术后床旁摄片示人工髋关节假体位置良好。病人安全返回病房。

1.3 术后处理措施

术后摄片假体位置良好，术后给予持续低流量吸氧，血氧饱和度监测，心电监护，给予头孢唑林钠抗生素常规预防感染，静脉滴注，术前30分钟时使用1次，术后使用两次，三次使用抗生素时间不超过24小时。依诺肝素及活血化瘀药预防下肢深静脉血栓，保持患肢外展中立位，更换刀口敷料，指导患者功能锻炼。术后第一天，患者生命体征平稳，停持续低流量吸氧吸氧，血氧饱和度监测，心电监测，并指导患者卧位行踝泵功能锻炼。术后第二天拔除导尿管、引流管及自体血回输器，复查血常规、电解质、白蛋白，术后第三天嘱患者床上屈伸踝关节、膝关节功能锻炼。术后1周行坐床边及持双拐患肢行走部分负重及患肢不可过分内收内旋，术后2周伤口愈合拆线，伤口无感染。术后12周复查X线片示假体位置良好，嘱患者持双拐完全负重行走。患者恢复情况良好，负重行走无异常感觉。

图1 术前髋关节X线片正位片

图2 术前髋关节CT冠状位

图3 术前髋关节CT冠状位

图4 术后髋关节X线片正位

2 讨论

此患者出现无菌性假体松动合并见髋关节出现大量骨赘及骨关节炎的情况，主要与患者骨质疏松、体质量过重、活动量加大、及假体使用时间长有关[3]。应力遮挡： 植入股骨假体至髓腔后，会使股骨应力分布改变，使骨组织进行自我调节及重塑，骨组织吸收，导致股骨近端出现骨质疏松，髓腔扩大等相关变化[4]。针对髋关节假体松动同时还伴有疼痛、功能受限的患者，根据患者的身体情况及患者意愿应及早予以翻修术。同时术前就翻修术选择的假体类型，术中手术技巧的成熟，术后康复锻炼的正确与否也都是翻修术成功的关键。另外此病例跨越时间达30年之久，也可以反映出我国关于人工髋关节置换术的相关研究的进步，手术技术的改进，及假体产品不断地的更新，反映出我国医疗水平的发展。

参考文献药文献电子杂志,2019,6(44):191+194.

[2] 戴尅戎,李慧武,严孟宁.我国人工关节加速发展的二十年[J].中华关节外科杂志(电子版),2015,9(06):691-694.

[3] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998.

[4] 任国旗.人工髋关节置换术失败原因及翻修术的临床研究[J].中国医药指南,2012,10(30):553-554.