超选择性肾动脉栓塞治疗肾穿刺活检术后出血*

陈清亮 申 猛 李照军 梁 昊 李宗明 韩新巍**

(河南省直第三人民医院放射介入科，郑州 450006)

超声引导或CT引导下经皮肾穿刺活检是肾脏疾病诊断、病理分型、病变评估及对治疗效果评价的常用手段[1]。尽管经超声实时引导或CT精确导引下其安全性有了显著的提高，但作为有创伤检查，存在出血等相关并发症，甚至威胁生命[2]。2016年5月～2018年12月，我们使用自备明胶海绵条行微导管超选择性肾动脉栓塞12例(河南省直第三人民医院7例，郑州大学第一附属医院5例)，取得良好的临床效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男5例，女7例。年龄24～79岁，平均56.6岁。均因肾病综合征为确定病理分型行诊断性肾穿刺。术前化验肾功能正常。超声引导9例，CT引导3例，使用同轴引导活检针(17G 11.8 cm，Argon Medical Device)配合一次性使用全自动活检枪(18G 15 cm，Argon Medical Device)取肾周边缘组织进行病理检查。均为肾穿刺活检取到肾组织后即时出血，超声或CT提示肾包膜下出血，其中5例有腹膜后出血。内科止血药物、补液等处理，其中7例输血(4例输注悬浮红细胞4、2、4、4 U，3例输注悬浮红细胞+冰冻血浆)，出血仍持续增加，血红蛋白、红细胞计数、血压进行性下降，术前血红蛋白最低58 g/L，其中2例失血性休克，血压最低86/54 mm Hg。

纳入标准：肾穿刺活检出血，经内科保守治疗效果差，排除其他脏器损伤可能，排除对比剂过敏、肝肾等多脏器功能衰竭等介入手术禁忌证。

1.2 介入手术方法

患者仰卧于导管室DSA检查台上，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，直接引入5F Cobra导管超选择至出血侧肾脏，高压造影评估：①有无明确血管损伤；②出血血管位置是否与穿刺位置相符合；③出血血管损伤类型，如假性动脉瘤、单根血管损伤造影剂外溢、多发血管损伤造影剂外溢等。12例均引入微导管、导丝(Merit Medical Systems)，超选择进入出血血管内，再次造影证实为出血血管后，制备明胶海绵条[原材料为吸收性明胶海绵，用剪刀、刀片裁剪为长约1 cm、厚1～2 mm的明胶海绵条，适当力度手搓为圆柱状备用(图1)，注意明胶海绵条直径要细(约1 mm)，防止阻塞微导管，长度根据栓塞血管及微导管位置决定，末梢血管栓塞时长5～10 mm]。应用1 ml注射器装载自备明胶海绵条经微导管进行栓塞。栓塞后复查造影，证实靶血管栓塞满意，出血停止。

股动脉鞘管保留至栓塞术后1～2天，如无再出血则拔出。预防性抗炎治疗3～5天，定期复查血常规、肾功能，观察血红蛋白、肌酐等指标变化。

栓塞成功的标准：栓塞后肾动脉造影未见靶血管显影或造影剂溢出，其余正常肾组织血管显影良好；患者生命体征好转，如血压回升、心率平稳等，从侧面证实栓塞止血成功。

2 结果

12例均完成肾动脉造影，其中11例发现明确出血血管，包括单根血管损伤出血9例(图2A)，多根血管损伤出血1例(图2B)，假性动脉瘤形成1例(图2C)；1例可见片状异常染色(图2D)，未明确异常血管，根据穿刺部位即异常染色部位，对该区域分支肾动脉进行栓塞。12例栓塞靶血管均为肾段动脉以下分支，栓塞材料均为自备明胶海绵条。

12例术后生命体征均平稳，术后24 h复查血常规，血红蛋白较术前明显升高，术后1周复查肾功能，血肌酐较术前无明显变化，见表1。术后均有栓塞后综合征(肾区不同程度胀痛和低热)，于1周内症状消退。无急性肾功能衰竭、肾脓肿等严重并发症。术后1～2个月均复查CT，患侧肾周血肿吸收，2例肾脏边缘欠清(图3)，余肾脏形态正常。均未出现肾组织梗死表现。

表1 手术前后血红蛋白、血肌酐对比

配对t检验

3 讨论

肾穿刺活检造成的出血有别于其他医源性肾损伤出血，如肾肿瘤切除后出血、经皮肾镜术后出血等[3]，后者损伤肾组织范围大，介入手术时造影常发现为多个血管出血，栓塞范围较大，尤其术后创面弥漫性出血，造影一般见不到明确造影剂溢出，大范围预防性栓塞对肾功能影响较大，止血效果也不确切，必要时仍需外科干预[4,5]。而肾穿刺活检中，穿刺针较细，一般仅进行一次取材，取材部位一般靠近肾边缘，造成的损伤较小，结合穿刺部位及深度，肾动脉造影可将出血血管锁定在较小区域的末梢血管范围[6]，血管直径较细，即使使用直径最小的100～300 μm明胶海绵颗粒进行栓塞，也容易出现反流；且有时难以超选择至末梢责任出血血管，在上级主干血管进行栓塞，若使用颗粒栓塞，致大面积末梢栓塞，术后副反应重。采用自备明胶海绵条作为栓塞材料，材质与明胶海绵颗粒相同，均为可吸收性栓塞材料，可以应用于血管腔内栓塞治疗，价格低廉，效果可靠；在末梢血管栓塞时可避免颗粒栓塞剂可能出现的反流、异位栓塞问题，有利于保护术后肾功能。

图1 自备明胶海绵条 图2 肾穿刺不同血管损伤类型：A.单根血管损伤出血；B.多根血管损伤出血；C.假性动脉瘤形成；D.片状异常染色图3 肾穿刺出血栓塞前后图像对比：A.栓塞前CT明确肾损伤出血；B.术中造影发现出血点；C.栓塞后造影示出血血管栓塞完成；D.术后1个月CT示肾周血肿吸收，边界欠清(箭头所示)，无低密度梗死灶

本研究中11例明确出血血管位置，均位于肾末梢动脉，其中仅1例为多发血管损伤出血，进一步证实肾穿刺活检损伤往往为肾动脉末梢血管，较为局限，应用微导管进行超选择性栓塞，既能确保疗效，也能尽可能维护肾功能，是较为理想的治疗方法。另1例造影未明确出血血管，仅见到异常染色，可能是由于肾包膜下出血对肾组织的压迫，造成出血血管不明确[7]，但结合穿刺部位、穿刺针进针深度、术前CT等，可大致判断损伤部位，进行超选择栓塞止血成功。

由于上述肾穿刺活检造成肾出血的特性[8,9]，微创介入治疗是首选的治疗方案。本研究12例均行超选择性栓塞，栓塞面积较小，术后肾功能较术前无明显变化，栓塞后综合征的程度也较轻[10]。同时，由于明胶海绵可吸收的材料特性[11,12]，术后1～2个月复查CT，均未见肾梗死表现，2例肾周边缘欠清晰，可能是由于肾周血肿尚未完全吸收。

随着介入放射学的不断发展，介入栓塞材料的种类越来越多[13]，材质越来越好，价格也越来越高。我们在日常工作中体会外科用明胶海绵块价格低廉，经过简单的制作，自备明胶海绵条在一定情况下能替代较为昂贵的栓塞材料，减轻患者的经济负担。

本研究也存在不足之处，如病例数少，自备明胶海绵条的大小、形态有差异，缺少明胶海绵颗粒对照组分析等，仍需在临床工作中进一步完善补充。

综上所述，肾穿刺活检出血行超选择性肾动脉栓塞治疗，疗效可靠，价格低廉，能最大程度上维护肾功能。