吻合血管再植治疗完全离断耳廓伤8例

方杰，杨志强，程良坤，崔留超，田林

（1.华北理工大学研究生院 唐山市第二医院 手外科，河北 唐山 063000；2.重庆长城医院 创伤显微外科修复中心，重庆 400016）

耳廓位于头面部两侧，属人体暴露部位，具有重要的美观作用。外伤导致耳廓损伤或离断临床中并不少见，治疗较有挑战性。如果缺损，将对患者产生较大的心理影响，使其失去自信，不愿与人接触等。文献报道以个案多见[1]，原位回植是较为常用的治疗方法，虽报道获得成活，但成活率缺乏可靠性[2]。随着显微外科技术和设备的不断发展和推广，吻合血管的再植治疗逐渐成为最佳治疗方式[3]。近三年，我们共治疗8例不同平面耳廓完全离断伤患者，均采用显微外科技术吻合血管再植，获得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组8例，男5例，女3例；年龄18～65岁，平均43岁。受伤原因：车祸伤2例，人咬伤1例，钢丝绳绞伤2例，切割伤3例。离断平面：全耳廓离断伤2例，部分耳廓离断伤6例。受伤至就诊时间1.5～6.0 h，平均2.9 h，均行急诊手术再植（表1）。

1.2手术方法

气管内全麻下行急诊手术治疗，患者头转向健侧，健侧耳下垫气圈，耳道予棉球或纱布球填塞，常规消毒、铺巾。为减少离断耳廓缺血时间，手术分两组进行，一组显微镜下行离断耳廓清创并探查血管、神经，11/0显微线标记创面内可供吻合的全部血管、神经断端，充分游离耳软骨与周围软组织，短缩耳软骨0.3～0.5 cm，为吻合血管提供机会。另一组显微镜下行耳部创面清创探查，并标记血管、神经。如近端活动性出血，采取压迫止血法，切忌使用电刀止血。对合耳软骨，并予5/0可吸收线间断缝合，于耳前探及神经分支者，先予12/0纤维缝合线外膜缝合神经，再缝合耳前皮肤。将缝合耳廓向前翻转，缝线固定，牵开并固定耳廓后侧皮肤。显微镜下分别找到近、远端血管断端，修剪血管外膜和断端，肝素盐水冲洗管腔，适宜张力下予12/0显微缝合线端端吻合血管，尽可能多吻合血管。外膜接合修复神经。5/0可吸收线缝合耳后皮肤，确认断耳色泽恢复红润，三角形纱布包扎。本组8例术中吻合1～2条动脉，1～3条静脉，均一次性通血成功，1例远端未找到动脉予以静脉动脉化，并吻合静脉1条。

术后处理：术后予抗炎、抗凝、解痉等药物治疗，镇静处理，绝对禁烟酒，并卧床休息5～7 d，密切观察血液循环变化，如有血管危象，及时予以对症处理。其中1例患有躁狂型精神疾病，术后于监护室留观并予镇静治疗，7 d后转回病房。

2 结果

本组8例耳廓离断再植后Ⅰ期全部成活，其中第4例因远端无可供吻合的动脉，予静脉动脉化与近端动脉吻合，术后耳体深红，第3天出现细小张力性水疱，予甘露醇125 mL静脉滴注，每12小时一次，持续3 d，伤口除换药外未作其他处理，7 d后肿胀消退，颜色恢复正常。患有精神疾病的患者术后再植耳廓顺利成活，无血管危象。1例患者无神经可接合，未作神经接合，术后8个月随访，耳廓触、痛觉部分恢复。本组术后随访1.5～31个月，平均10.8个月。1例术后随访时间尚短，神经恢复暂不明显。余患者耳保护性感觉恢复，生活质量获得显著改善，未遗留明显心理障碍，患者均对术后恢复效果满意。

典型病例：患者 男，21岁，钢丝绳绞伤致左耳廓部分离断，伤后2 h入院，急诊行清创再植术，术中吻接1条动脉、3条静脉及1条神经，术后顺利成活。术后经31个月随访，再植耳外形接近正常，触、痛觉恢复良好，患者对外观满意，无心理障碍（图1-3）。

图1 术前患者左耳廓部分完全离断；图2再植术后即刻耳廓通血良好；图3术后31个月复查，耳廓外形恢复满意

3 讨论

耳廓离断在外科急诊中较多见，因血管细小，管壁薄，治疗较为棘手，如不能恢复，常遗留外观畸形，对患者心理影响较大。既往手术方法存在手术创伤大、次数多等缺点[4]。1980年Pennington等[5]首次报道应用显微外科技术再植获得成功，使离断耳廓的恢复获得满意的效果。耳廓血供丰富，主要有颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉分支供应，管径一般为0.3～0.7 mm。其中颞浅动脉、耳后动脉分别在耳前和耳后发出上、中、下3条分支。枕后动脉分支常参与耳后血管网的组成。耳廓静脉较细，较动脉位置浅，耳前有上、中、下属支汇成耳前静脉后汇入颞浅静脉，耳后静脉伴行动脉，位于动脉后方，汇成耳后支后汇入耳后静脉。耳廓前方有伴行颞浅动静脉的耳颞神经，后方有伴行耳后动静脉的耳大神经支配。

表1 本组患者一般病例资料

本组8例均采用顺行法进行再植，吻合耳廓后血管。虽前侧的体位较容易控制，但我们发现其管径较细，吻合较困难，不易保证血管吻合质量，且耳后血管较前侧丰富，管腔粗大，管壁厚。术者具备丰富的血管吻合经验和娴熟的技术，并有足够的信心和耐心，是手术成功的前提，配合技术默契且熟练的助手也必不可少。术中予短缩耳软骨，可为血管吻合提供有利的条件。因创面不易止血，需在有血视野下缝合血管，难度相对较大，可由助手协助通过局部按压止血。耳廓由多条神经支配，术中尽量寻找并予以修复，利于感觉恢复，可有效预防冬季冻疮的发生，获得更满意的效果。重建软骨时用5/0可吸收线缝合，具有以下优点：⑴具有较强的抗张力作用，且柔软，既能起到稳定作用又不易脱落；⑵术后2～3个月缝线吸收，耳廓皮下无瘢痕或硬结形成，外观更美观。

注意事项：⑴熟悉耳廓正常解剖及血管、神经的分布是再植手术成功的基础；⑵早期彻底清创，早期重建血运，术后应用抗生素，预防耳廓化脓性软骨膜炎[6]；⑶耳廓血管较细，管径薄，吻合难度大，具有丰富的血管吻合经验和娴熟的吻合技术是再植成功不可或缺的条件，因术中体位难以摆放，需要助手协助，一个技术娴熟、配合默契的助手有助于手术顺利、快速完成；⑷术后专业的护理团队，进行血运观察和判断及有效的心理干预，均增大再植成功几率；⑸耳廓的组织层次少且薄，出现肿胀或回流欠佳时对静脉压迫加重，进一步导致回流受阻，形成恶性循环使再植失败，术中应尽可能多地吻合静脉；⑹缝线选择细线，皮肤伤口针距0.8～1.0 cm，利于引流，因耳廓软骨较脆，缝线易切割，打结时用力需适度；⑺密切观察再植耳廓的血循环变化，早期易发生静脉危象，必要时需及时做小切口放血干预。