住院新生儿早期头部转向偏好及医源性影响因素分析

郭宏卿，阐玉英，霍秋桂

（苏州大学附属儿童医院，江苏215000）

新生儿头部转向偏好是指新生儿在仰卧位时头部持续转向一侧，和/或无法将头部保持在中线位置。转到对侧的主动运动受限，不能够保持被动旋转后的姿势[1]。斜头畸形(plagiocephaly)是指发生于婴幼儿出生前或出生后因外力而造成的一种多维度颅骨畸形。头部转向自新生儿期开始就被认为是一种典型的发育现象，与偏侧性和手部偏好有关。严重的头部转向偏好影响新生儿的生长发育，如长时间头部转向偏好，令枕部不对称受压是导致姿势性斜头畸形的重要因素，并且与姿势性斜头畸形相互影响，加剧彼此发展。头部转向偏好也会导致后期姿势不对称和运动不对称。国外有研究表明健康婴儿中头部转向偏好的发生率为17.9%[2]，而住院早产儿头部转向偏好的发生率高达65.8%，环境是导致患儿头部转向偏好的重要因素[1]。目前国内的研究大多聚焦在婴幼儿姿势性斜头畸形，对新生儿期头部转向偏好的研究缺乏，虽然国内许多新生儿病房将定时翻身纳入护理常规，避免头型的改变，然而对引起早期头部转向偏好的各种医源性影响因素关注度不够。本研究通过横断面调查住院新生儿头部转向偏好的发生情况，并分析其影响因素，以期为临床减少头部转向偏好的发生提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心、前瞻性、观察性研究。收集2018年4月1日—2018年5月31日入住我院新生儿科3个病区的456例患儿资料。纳入标准：首次入院，入院时年龄≤28 d，新生儿科治疗时间≥7 d；排除标准：先天性斜颈、头部及躯干部先天畸形、视觉疾病、肌力障碍性疾病、肌张力松弛、臂丛神经损伤、昏迷、医嘱被动体位、重度窒息的患儿；新生儿治疗时间＜7 d。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 由研究小组参照相关文献自行设计头部转向偏好调查表，调查表包括以下内容。①一般资料：年龄、性别、胎龄、是否入住在新生儿重症监护室（NICU）、出院诊断、是否存在脑损伤；②辅助呼吸方式：有创通气（常频或高频呼吸机）、无创通气（CPAP机）；③医疗设备使用情况：包括暖箱、小床、远红外床及各种导管的使用等；④主要喂养方式：奶瓶、管饲、禁食等，调查中如使用两种以上的方式，在统计中按照时间较长的方法计算。

1.2.2 头部转向偏好的判断方式 使用Boere-Boonekamp等[3]判断头部转向时的方式，即在患儿非睡眠状态置去枕平卧位，将患儿仰卧时头及躯干部置中线位置，去除所有能够引起外部支撑的物品，有外部管道者由护士将管道妥善固定至牵引作用最小的位置，观察并记录10 min内患儿头部的旋转及维持情况，在不同的时间段共观察3次，总计30 min，在3/4的时间内向右侧或者左侧转向，则判断为头部转向偏好。

1.2.3 资料收集方法 由研究小组针对调查的目的、内容、方法及注意事项进行统一的组内培训，按照统一标准收集调查表中相关资料，头部转向偏好的评定则由经过培训和考核的1名医生及1名护士或两名护士分别在入院、住院3 d、住院1周时判断，并记录相关数据，如有疑问或不能判断则及时与研究小组沟通并由两名以上研究小组成员进行判断。

1.2.4 统计学方法 使用Excel软件双人录入数据，核对无误后使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料用例数、百分比描述，行χ2检验；计量资料采用均数和标准差或中位数和四分位间距表示，对经单因素方差分析有显著性差异的自变量采用Logistic回归进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般资料（见表1）

2.2 入院时、入院后3 d、入院7 d时头部转向偏好情 况比较（见图1）

图1 入院时、入院后3 d、入院7 d时头部转向偏好情况

2.3 头部转向偏好组单因素分析（见表2）

2.4 影响患儿头部转向偏好发生的多因素Logistic回归分析 本研究以单因素分析结果为依据，采用Stepwise的方法，以0.05作为入选标准。对其中的变量进行赋值，见表3。对筛选出的影响因素逐步进行Logistic回归分析，最终有统计学意义的为日龄、是否早产、是否入住NICU、喂奶方式、是否辅助通气。见表4。

表3 头部转向偏好影响因素赋值方法

表4 影响头部转向偏好的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 住院新生儿头部转向偏好的特征 头部转向偏好的特征是头部长时间偏向一侧，并且限制头部主动偏向另外一侧[4]。头部转向偏好是引起斜头畸形的重要因素。有研究表明，7周龄仍具有头部转向偏好的患儿中斜头畸形的发生率为22.1%[5]。在新生儿病房中，发现斜头畸形较容易，然而头部转向偏好却常常被医护人员忽视。本研究显示刚入院的新生儿中转向偏好的发生率为31.8%（145/456），高于Leo等[2]针对婴儿研究的17.9%的发生率，低于Nuysink等[6]针对早产儿研究的44.8%的发生率。可能与纳入的研究对象不同有关，本研究中研究对象为所有新生儿，与Leo等[2]的研究对象有年龄差异，与Nuysink等[6]的研究对象有胎龄差异。日龄大的患儿在入院时发生头部转向偏好的发生率高于日龄小的患儿，可能与家庭环境及家庭护理习惯的偏侧性有关。为减少自然环境的影响，纳入本研究的患儿统一按照规律放置，以求患儿到达光源的距离相近。本研究显示，入院时无转向偏好的患儿住院3 d后头部转向发生率为54.7%（170/311），1周后为72.3%（225/311），其中一出生就入住NICU的危重患儿更容易发生转向偏好，提示新生儿病房医疗环境因素促使头部转向偏好的发展，特别是入住NICU的患儿和早产儿；且入院3 d时已表现明显，1周后的转向偏好方向与入院3 d时近似，说明医疗因素在短时间内就开始作用于头部转向偏好的发展。转向偏好中向右旋转更为多见，与国外研究结果[7]一致，可能与传统上认为的医护人员的右侧操作习惯有关[8]。Liederman等[9]则认为头部右转偏向是因为感觉输入时，左侧大脑的电生理活动度增强的原因。也有部分患儿表现为向左转向偏好，入院时有转向偏好的患儿中，部分患儿在研究时间内发生转向偏好的改变，因此针对性地早期干预可以减少医疗因素对转向偏好的影响。

3.2 新生儿头部转向偏好的影响因素及护理对策

3.2.1 日龄越小越易发生头部转向偏好 本研究结果显示，入院后早产儿转向偏好的发生率高于足月儿，胎龄越小头部转向偏好发生率越高，且与患儿日龄呈负相关。日龄小的新生儿由于无法持续保持头部的中线位置，即使处于仰卧位头部也往往习惯转向一侧[10]。早产儿更易发生头部转向偏好可能与头部比例相对较大有关[5]，也有研究认为神经运动系统不成熟促使新生儿的姿势改变导致一侧优势，早产儿更为明显[11]。早产儿的单个睡眠周期时长为75 min，足月儿的时长为50～60 min；早产儿每天总睡眠时间为17～20 h，而足月儿为12～18 h[12]。早产儿较少自由转动头部及更长的睡眠时间也加速头部转向偏好的发展，暖箱中患儿的左转向偏好发生率略高于置于小床上的患儿，可能与医护人员习惯于站在暖箱门的一侧进行操作，牵拉作用导致患儿身体及头部被动转向暖箱门一侧有关。因此，头部转向偏好在入院早期就应重视，将有效固定患儿的体位及头部位置纳入护理流程。当前早产儿的体位固定主要使用鸟巢，然而鸟巢由于价格昂贵的局限性一般仅用于三级医院NICU内或应用于极低出生体重儿，低出生体重儿使用大毛巾或毛毯折叠成的鸟巢，不能完全贴合患儿，保证翻身效果，有必要制造操作方便、价格低廉的装置辅助头部及身体部位的固定。每天暖箱中患儿头部和脚部朝向对调，也有助于减少头部转向偏好的发生。

3.2.2 奶瓶喂养患儿易发生右侧转向偏好 本研究显示，奶瓶喂养患儿较管饲及禁食患儿更容易发生头部转向偏好，本研究中所有的患儿体位均按照左侧-平卧-右侧-平卧的顺序，每3 h更换1次的模式进行，然而虽然进行按时翻身，仍然无法避免转向偏好的发生，或许与不能保证翻身的角度及翻身后实际维持体位的效果有关。特别是为防止喂奶之后发生呕吐及窒息常规将患儿置右侧卧位，却不能及时归位导致实际右侧卧位时间多于左侧卧位及仰卧位。Corvaglia等[13]研究22例早产儿在俯卧位时胃食管反流发生率最低，其次是左侧卧位。这可能与俯卧位能降低腹部压力，减少早产儿胃食管反流发生。王秀伟[14]认为俯卧位时床头抬高20～25°能够有效减少胃食管反流次数，减少吸入性肺炎的发生。因此，改变护士观念，在常规护理中适当增加仰卧位、俯卧位及左侧卧位的时间，使各种卧位时间尽可能均衡，有助于减少患儿头部转向偏好的发生。

3.2.3 使用有创管道的患儿易发生头部转向偏好 本研究发现使用有创管道的患儿更容易发生头部转向偏好，如气管插管、胸腔闭式引流管、导尿管等。仰卧位和侧卧位是机械通气时传统使用的体位，近年来研究认为俯卧位时无效腔量/潮气量比值相对减少，肺泡有效通气量相对增加，从而改善通气/血流比，增加肺部通气量，并且能扩大胸腔容量，故较仰卧位和侧卧位更能够明显改善氧合与心率指标[15-16]。然而无论使用何种体位，气管插管的牵拉常导致患儿颈部被动转向一侧，临床工作中为防止管道滑脱护士可能减少更换体位次数，习惯于将患儿头部朝向管道进出位置。而临床研究证明变换气管插管患儿体位能够减少气道损伤，有益于患儿[17]。无创通气时则无脱管风险，方便护士进行体位更换，故头部转向偏好发生率低于有创通气患儿，其对称性设计使压力平均分布，大大降低对颈部的被动牵拉力。护理人员常约束使用胸腔闭式引流管等术后管道的患儿以防脱管，头部转向偏好为管道的牵拉作用和两侧约束不均衡的结局之一。针对使用有创管道患儿，护理人员应特别关注体位变换，必要时双人操作以防脱管，更换体位后妥善固定，以减少对患儿的牵拉作用。

3.2.4 入住NICU的危重患儿易发生头部转向偏好 入住NICU的危重患儿头部转向偏好的发生率明显高于普通新生儿，可能与NICU的特殊环境因素有关[18]。新生儿出生后接受的主要刺激是与环境之间的互动，患儿出生后即进入NICU，环境复杂，如各种仪器报警声、设备移动的声音、不间断光线刺激、暖箱、小床、远红外床的位置等均能影响患儿的转向。在NICU中适当的定位和配合干预可以潜在性地降低头转向偏好的影响[19]。定位新生儿的主要目标是支持姿势和运动，优化骨骼发育和生物力学对准，控制暴露于不同本体感受、触觉和视觉刺激，并促进平静、规范的行为状态[20]。新生儿内耳发育开始于头部外胚层的耳板，34周时早产儿听力已达到成熟[21]，减轻监护仪等噪音并辅以轻音乐护理有助于改变患儿头部转向。刚出生的新生儿只有光感，喜欢看黑白分明和颜色鲜艳的图案，最佳视觉距离是15～25 cm，因此在距离眼睛20 cm左右放置色彩鲜艳或者黑白分明的图片可通过视觉刺激辅助患儿头部定位。

4 小结

新生儿病房住院患儿的头部转向偏好发生率较高，其中右转偏向高于左转偏向，转向偏好受医疗因素的影响，与患儿的胎龄、日龄、喂养方式、有创管道的使用、NICU的环境有关。医护人员可针对这些危险因素制定干预措施，以期减少住院新生儿头部转向偏好的发生率，其中规范操作流程，有效固定新生儿及保证翻身后的姿势是重点。因为目前尚无国际标准的头部转向偏好程度的判断方法，因此，本研究仅研究是否存在转向偏好，未做关于转向偏好的程度的研究。另外，本研究纳入的影响因素有限，可能忽略了其他因素对头部转向偏好的影响，期待更多的研究继续深入探讨，为临床减少住院患儿头部转向偏好提供有力证据。