心脏移植术后早期血肌钙蛋白水平变化及院内死亡影响因素分析

李 敏，王慧华，李燕君

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430022）

近年来，心脏移植得到不断推广，心脏移植技术日益成熟完善，使得许多心功能衰竭病人的生命得以延续，心脏移植术后病人1年、5年和10年的存活率分别为85%、70%和55%，中位存活时间10年，已成为心脏病病人终末期的最有效治疗措施[1-3]。血肌钙蛋白I（TnI）是心肌细胞损伤的特异性标志物，当心肌细胞受到损伤时TnI水平会有所升高[4]。已有研究表明，TnI水平会在心脏移植术后7.1 d升至最高浓度，随后缓慢下降，术后43 d TnI水平仍高于正常值[5]。国外学者多将心脏移植术后1个月以上的TnI作为研究点[6]，并已证实TnI在心脏移植术后出现心功能衰竭和1年生存率方面具有一定的预测价值。然而术后1周内TnI水平变化及和院内死亡关系的研究鲜有报道，本研究回顾性分析于我院进行心脏移植的520例病人的临床资料，分析手术当天至术后第2天不同TnI水平对心脏移植术后发生院内死亡的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月—2018年1月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的进行心脏移植的病人520例，所有病人的手术资料和随访信息均进行了详细的登记，并构建了心脏移植数据库。520例心脏移植者中，出现院内死亡的病人有27例。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 收集心脏移植数据库中手术当天（术后入重症监护室1 h内抽血化验）至手术第2天TnI化验结果，同时参照国际心肺移植协会（ISHLT）报告[7]提取心脏移植近期生存危险因素，其中受体术前临床资料：性别、身高、体重、年龄、体质指数（BMI）、原发性心脏疾病（冠心病/先天性心脏病/再移植/心肌病）、糖尿病史、输血史、高血压病史、术前两周抗生素应用史、机械辅助过度至心脏移植情况[持续肾脏替代疗法（ECMO）及体外膜肺氧合（CRRT）应用]、总胆红素、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和血肌酐；Swan-Ganz导管：肺动脉舒张压（dPAP）、肺动脉收缩压（sPAP）、肺动脉平均压（mPAP）、肺毛细血管楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）、心脏指数（CI）以及肺血管阻力（PVR）。超声心电图：左室舒张末期前后径（LVEDd）、左房前后径（LA）、左室射血分数（LVEF）、右室前后径（RV）。供体资料：年龄、性别、身高、体重、供体类型、心脏保护液类型（UW/HTK）、供心冷却血时间以及群体反应性抗体（PRA）；供受匹配情况：供受体体重差与受体体重比值、供受体性别匹配情况；术后恢复情况：机械通气时间、重症监护室时间、术后机械辅助治疗[CRRT/ECMO/主动脉内球囊反搏（IABP）]应用情况以及院内死亡情况。

1.2.2 研究方法 检测术后当天至第2天TnI水平并绘制ROC曲线观察其对心脏移植病人院内死亡的预测价值，并找出院内死亡预测阈值（cut-off）。依据cutoff将纳入病人分为高TnI水平组和低TnI水平组，对两组的一般资料、术后恢复情况以及院内死亡情况比较，然后采用单因素和多因素分析影响心脏移植术后病人院内死亡的危险因素。

1.2.3 TnI水平的检测 采集空腹静脉血2 mL，分离血清后检测血TnI水平。使用MEIA试剂盒（美国ABBOTT LABORATORIES公司），采用微粒子酶免疫分析法定量测定血TnI水平。

1.2.4 统计学分析 数据分析采用SPSS 16.0统计软件，利用ROC曲线分析TnI水平对院内死亡预测价值并找出cut-off，计量资料符合正态分布，则采用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用独立t检验；不符合正态分布的则以中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用频率、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；院内死亡因素分析则采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后当天至第2天TnI水平对心脏移植病人院内死亡预测价值 术后当天TnI水平预测院内死亡ROC 曲线下面积为 0.801[95%CI（0.687，0.914），P＜0.05]，当TnI水平为46.5 ng/mL时，预测院内死亡的敏感性和特异性分别为66.7%和88.6%。术后第1天TnI水平预测院内死亡ROC曲线下面积为0.888[95%CI(0.799，0.976)，P＜0.05]，当 TnI水 平 为 38.5 ng/mL时，预测院内死亡的敏感性和特异性分别为82.1%和92.7%。术后第2天TnI水平预测院内死亡ROC 曲线下面积为 0.742[95%CI(0.627，0.857)，P＜0.05]，当TnI水平为13.5 ng/mL时，预测院内死亡的敏感性和特异性分别为64.3%和84.9%。选择预测价值较高的术后第1天TnI水平作为研究点，以38.5 ng/mL为临界值，将纳入病人分为高TnI水平组（TnI≥38.5 ng/mL）和低TnI水平组（TnI＜38.5 ng/mL）。见图1。

图1 术后当天～第2天TnI水平对心脏移植病人院内死亡预测ROC曲线

2.2 高TnI水平组和低TnI水平组病人一般资料比较 高TnI水平组（TnI≥38.5 ng/mL）病人有50例，占9.6%，中位TnI水平为58.1 ng/mL；低TnI水平组（TnI＜38.5 ng/mL）病人有470例，占90.4%，中位TnI水平为12.3 ng/mL。两组病人受体术前肌酐、术前NT-proBNP升高倍数、供体体重、供体冷却血时间、供体冷却血时间≥6 h所占比例差异有统计学意义（P＜0.05）。两组临床资料比较见表1。

表1 高TnI水平组和低TnI水平组病人及其供体临床资料比较

(续表)

2.3 高TnI水平组和低TnI水平组病人院内恢复情况比较 高TnI水平组机械通气时间和ICU住院时间均明显长于低TnI水平组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；高TnI水平组术后机械辅助治疗比例也明显高于低TnI水平组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.4 高TnI水平组和低TnI水平组病人院内死亡情况比较 520例心脏移植者中，出现院内死亡的病人有27例，其中高TnI水平组院内死亡13例；低TnI水平组院内死亡14例。高TnI水平组院内死亡率明显高于低TnI水平组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 高TnI水平组和低TnI水平组病人院内死亡情况比较

2.5 心脏移植术后院内死亡影响因素分析 单因素Logistic回归分析结果显示，术前血肌酐、术前血胆红素、术后第1天和第2天TnI水平是影响心脏移植术后院内死亡的危险因素（P＜0.05）。将单因素有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析结果显示，术前血肌酐[OR=2.15,95%CI（1.31～3.43）]、术前血胆红素[OR=3.63,95%CI（1.55～8.79）]、术后第1天TnI水平[OR=4.26,95%CI（1.07～5.36）]是影响心脏移植术后院内死亡的危险因素。见表4。

表4 心脏移植术后院内死亡影响因素分析

3 讨论

作为有效治疗终末期心脏疾病措施之一，心脏移植被广泛应用于临床治疗。存在于人体横纹肌肌丝中的血TnI水平是心脏移植术后心血管事件的重要检测因子[8-9]。国外学者对29例心脏移植病人进行研究发现,TnI在术后第1天达到顶峰[10]，TnI水平在术后升高与围术期的多种原因引起的心肌细胞损伤有关，其病理表现为巨噬细胞浸润、中性粒细胞坏死，免疫组化可观察到纤维蛋白在心肌细胞内和微血管中沉积，且心肌纤维多伴随有明显的收缩带，能够快速引起单核细胞钙化[11-12]。本研究检测心脏移植病人术后当天至术后2 d的TnI水平变化，并绘制ROC曲线，结果显示，术后第1天TnI水平预测院内死亡ROC曲线下面积为 0.888[95%CI（0.799～0.976），P＜0.01]，当 TnI水平为38.5 ng/mL时，预测院内死亡的敏感性和特异性分别为82.1%和92.7%。将术后第1天TnI水平38.5 ng/mL作为临界点将纳入病人分为两组，高TnI水平组（≥38.5 ng/mL）供心冷却血时间为（389.8±11.2）min，明 显 长 于 低 TnI水 平 组（＜38.5 ng/mL）的（325.7±10.9）min。心脏移植术后早期TnI水平升高不仅和供体心脏缺血时间有关，还可能和供体术前状态、手术操作等因素有关[13-14]。另有学者研究发现肾功能不全、炎症反应以及心脏负荷过重均会引起TnI水平发生变化[15]。病人术前心力衰竭较重和肾功能较差也会引起术后早期TnI水平升高。本研究还发现，高TnI水平组术前血肌酐以及NT-proBNP水平明显高于低TnI水平组。综上所述，TnI水平升高和供体、受体以及手术操作等多种因素均有关系。本研究未发现早期TnI水平变化和供体脑死亡有明显关系，可能是因为脑死亡例数较少，使用脑死亡供体TnI水平变化是否和非脑死亡供体TnI水平变化趋势一致，有待更进一步研究。

本研究纳入520例心脏移植者中，院内死亡的病人有27例，其中高TnI水平组院内死亡13例，低TnI水平组院内死亡14例。高TnI水平组院内死亡率明显高于低TnI水平组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究还证实术后当天至术后2 dTnI水平对心脏移植病人院内死亡均具有一定的预测作用，多因素Logistic回归分析结果显示术后第1天TnI水平≥38.5 ng/mL是院内死亡的独立危险因素，提示术后当天至术后第2天TnI水平可以作为是否应用ECMO、CRRT和IABP等机械辅助治疗的参考依据，此观点有待进行前瞻性研究证实。国外有学者对362例心脏移植病人进行回顾性分析，发现术后24 h的TnI水平＞10 ng/mL可以作为急性肾损伤和移植物功能衰竭的预测因素[16]。还有学者观察了术后1个月TnI水平对心脏移植病人预后的影响，结果显示TnI水平升高大大增加了移植物血管病变的风险，且能够预测1年生存率[17]。本研究多因素分析结果显示，术前血肌酐[OR=2.15,95%CI（1.31～3.43）]、术前血胆红素[OR=3.63,95%CI（1.55～8.79）]、术 后 第 1 天 TnI[OR=4.26,95%CI（1.07～5.36）]均是影响心脏移植术后院内死亡的危险因素，提示在参考早期TnI水平的同时，还需要充分结合病人术前血肌酐以及胆红素水平。

4 小结

综上所述，心脏移植病人早期TnI水平升高和受体、供体等因素有关，术前血肌酐、术前血胆红素、术后第1天TnI水平（≥38.5 ng/mL）是院内死亡的危险因素。