胆道镜联合肾镜辅助经皮窦道清除重症急性胰腺炎胰周坏死组织

（湖州市第一人民医院 普外科，浙江 湖州 313000）

急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症，发病率呈逐年上升趋势[1]，虽然大部分AP症状较轻，但仍有近20%的患者可发展为重症急性胰腺炎（SAP）[2]。SAP起病急，发展迅速且病情危重，预后差，病死率达10%～30%，SAP常伴有胰周组织感染坏死（IPN）和胰腺脓肿形成（PA），外科干预IPN疗效明确且近来技术发展迅速[2-3]。传统的开腹手术以及腹腔镜手术虽然清理坏死组织及引流效果较好，但创伤较大，会使处于全身炎症反应状态的SAP患者病情加重，有较高的并发症发生率。经皮置管引流等微创手段治疗IPN逐渐得到发展，B超或CT引导下经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）操作简便易行，但因清理坏死组织效果不佳而无法达到好的引流效果。最近各种内窥镜治疗IPN屡有报道[4-5]，我们采用胆道镜联合肾镜对15例SAP患者行清创术以清理坏死组织并引流，双镜联合治疗创伤小，操作及视野调节方便，可直视下清理胰周坏死组织并达到良好的引流效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2013年1月至2017年12月湖州市第一人民医院收治的，经保守或单纯PCD治疗无效，并接受胆道镜联合肾镜治疗的SAP患者15例，其中男9例，女6例，年龄33～75岁，平均（55.6±7.0）岁。SAP诊断标准符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组编写的中国急性胰腺炎诊治指南（2013）[6]。起病时间3～41 h，平均（14.0±3.0）h。其中10例为高脂血症所致，5例为胆源性胰腺炎，均为初治患者。患者起病较急，出现全身情况差，呼吸、心率加快，发热等显著的感染症状，体温最高达（39.1±0.5）℃、C反应蛋白（CRP）增高，为（105.2±42.1）mg/L，白细胞（WBC）（15.6±4.3）×109/L。所有病例均行腹部增强CT检查提示胰周积液大小不一，形态不规则，病灶5.5～13.2 cm，内密度不均，增强后病灶无明显强化，其中部分可见气泡征。患者在B超引导下行诊断性穿刺，穿刺液细菌培养均呈阳性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前保守治疗及检查：术前对症支持治疗包括维持患者重要器官功能，禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌，液体复苏和营养支持，广谱抗生素控制感染。所有患者常规予以行胰腺增强CT扫描，以了解胰腺及周围组织坏死的具体部位、炎症范围、胰围积液所在的大体位置。术前进行多学科会诊，评估患者病情，讨论手术的可行性及路径、操作步骤等细节。稳定患者病情以争取尽快手术。

1.2.2 超声引导下穿刺引流（PCD）：患者处于禁食状态，穿刺要求：进针点尽可能离病灶最短距离；穿刺路径确保无大血管和内脏器官等重要解剖结构。确定穿刺点后2%利多卡因局部浸润麻醉，18 G穿刺针在B超（3.5 MHz）引导下进针入脓腔，通过导丝置入8 F引流管并固定，引流液再次送细菌培养及药敏试验，并根据结果调整抗生素。

1.2.3 扩张并建立窦道：PCD治疗1周后，将症状及脓肿明显好转的排除在本研究之外，对于症状无明显改善且无明显的出血或消化道瘘的15例患者，拟进一步胆道镜清创或外科干预。2%利多卡因引流管周围逐层局部浸润麻醉后，通过导丝及筋膜扩张器套件（8～30 Fr）由细到粗扩张窦道至26 Fr，插入扩张器外鞘，鞘内置入24 Fr引流管，超声确认引流管位置后拔除外鞘并固定，通过引流管冲洗，外接引流（见图1）。

图1 窦道扩张及建立

1.2.4 胆道镜联合肾镜下清创：建立窦道1周后，即发病后3周前后，拔除引流管并通过导丝经窦道置入套管进行胆道镜下冲洗及肾镜下清楚坏死组织，冲洗胰周病灶，待吸尽脓液后用肾镜钳夹清除坏死组织及絮状物，部分角落的坏死组织利用胆道镜的灵活性通过活检钳和取石网篮多方位直视下松动、清除坏死组织，因可反复多次清创故每次清创手术操作细致耐心避免粗暴，宁可少量残留，尽量避免因手术引起的出血和消化道瘘发生（见图2、3）。清创后脓腔灌洗。在确保无活动性出血的情况下拔出胆道镜并置入双套管进行低负压冲洗引流，图4为清创前后胆道镜下胰周脓肿情况对比，清创后（图4B）坏死组织较清创前（图4A）明显减少，利用胆道镜的灵活性可进入不同的方向及较小的间隙。通过复查CT评估病情及感染灶，内镜清创可根据病情多次反复操作，一般1周一次，间隔可根据脓液情况及引流效果来调整，至病灶内见新鲜肉芽组织生长为止。

图2 经窦道肾镜联合胆道镜下清创

1.3 疗效标准

待患者病情达到以下情况后予以拔管出院：症状及体征消失；体温、血象连续正常1周且不使用抗生素及激素；引流管引流量连续少于10 mL；影像学检查提示无明显脓腔；最近一次胆道镜检查未见明显脓液及坏死组织，且可见新鲜肉芽生长。1例出院后出现发热及腹腔积液，再次住院手术治疗后好转出院。

图3 肾镜下抓钳清除坏死组织

图4 清创前（A）后（B）胆道镜下胰周脓肿对比

图5 治疗前、PCD后及经窦道胆道镜联合肾镜清创后CT表现

2 结果

本组患者总住院时间为35～71 d，平均（45.5±5.0）d；内镜治疗前住院时间16～21 d，平均（18.5±1.4）d；内镜辅助清创和冲洗胰周坏死组织的手术操作时间为24～45 min，平均（33.6±5.5）min；内镜清创次数为1～4次，平均2.3次。

胰腺周围坏死病灶清除并彻底引流后，患者体温正常、临床无明显感染症状，实验室检查血象正常、炎症指标下降，CT及超声扫描显示胰腺周围感染性坏死组织和积液明显减少或完全消失，予患者逐渐退管直至拔除。本组15名SAP患者中仅1例因出院后出现腹腔积液伴发热再次入院保守治疗控制症状，待厚壁脓肿（walled-off necrosis，WON）形成后行腹腔镜下假性囊肿-空肠内引流术，治愈率为93.3%。患者均未出现操作相关性出血、胰漏等重大并发症。1例患者疾病原因导致肾功能不全通过监护室透析治疗后好转，器官功能及生命体征稳定后即进入上述清创流程。

3 讨论

SAP抗感染保守治疗的死亡率仍高达30%，其主要原因是腹腔感染，因此清除胰周坏死组织、控制腹腔感染是改善SAP预后及生存率的关键。传统开腹手术清除坏死组织并行胰周引流曾经是治疗IPN的金标准，但手术创伤大且伴随着较高的并发症发生率和病死率[7-8]。随着对疾病的了解以及微创技术的发展，腹腔镜及各种内窥镜技术逐渐运用到SAP的治疗过程中，可以达到创伤小、效率高的效果，患者能够获得更好的预后，缩短住院时间，降低治疗费用[9-10]。

递升式分阶段治疗（step-up approach）急性胰腺炎已得到认可[11]。其中微创治疗目前主要有B超引导下单纯置管引流，腹腔镜、肾镜清创引流以及胆道镜下治疗等手段。单纯PCD虽然操作简单，能降低SAP感染相关性的死亡率，但因引流管径较细而容易堵塞，引流效果不理想，且无法清除一些固态的坏死组织，对IPN治疗效果不佳，Hollemans等[12]的研究显示，130例患者单纯PCD治疗的治愈率仅为35%。腹腔镜、肾镜以及胆道镜下处理都是经窦道直视下治疗（sinus tract endoscopic treatments，STE），是升阶梯治疗中的关键步骤[13]，即外科手术干预的胰周感染性坏死组织清除术，因其有效清除坏死组织并充分冲洗引流，可提高治愈率，缩短住院时间，并发症发生率较传统开腹手术显著降低[14]。国内外研究表明，STE对于PCD治疗失败的SAP患者效果确切且安全[15]；与传统开腹手术相比，内镜下经窦道胰周坏死清除术治疗IPN有更低的死亡率（10%vs40%）， 更低的器官功能衰竭率（0vs50%），以及更低的胰漏发生率（10%vs70%）[16]。

我们采用胆道镜联合肾镜治疗IPN，结合了两者的优点，肾镜操作简单，抓钳操作方便，胆道镜灵活性好，可调节角度到达不同部位的感染病灶。两者均可在局部麻醉下操作，这也是反复多次清创的重要基础。本研究中，我们胆道镜清创次数为1～4次，与Mahesh等[14]人的报道相近，经过数次清创后能够完全清除坏死组织、消除分隔，从而达到更好的引流效果，提高治愈率。腹腔镜治疗一般需要全麻下操作，以及12～14 mmHg气腹的支持，研究表明腹腔镜操作可能会加重急性胰腺炎的程度，全麻手术及气腹则会加重机体重要器官功能障碍[17]。单纯胆道镜所需窦道20～22 F即可，联合肾镜则需要26 F甚至更大，但肾镜下抓钳、清除坏死组织效果是单纯胆道镜所不具备的，配合胆道镜的灵活性，能够达到更好的手术效果[18]。

我们的首次手术清创时间是起病后16～21 d，平均（18.5±1.4）d，介于PCD治疗无效和厚壁脓肿或胰周假性囊肿形成之间，此时胰周积液及坏死组织已被纤维结缔组织包裹，是经皮窦道内镜介入治疗的最佳时机，是升阶梯治疗SAP的重要中间步骤[11]，而厚壁脓肿及胰周假性囊肿形成后，经胃壁或十二指肠壁穿刺支架建立窦道后清创引流是推荐的治疗方法[19-20]。但最近经皮窦道内镜治疗逐渐被认可，Mathers等[21]的报道显示经皮内镜清创治疗IPN和厚壁脓肿的成功率高达92%，并发症发生率为8%，且无手术相关性死亡。本研究中胆道镜联合肾镜清创和冲洗胰周坏死组织的手术操作时间为24～45 min，平均（33.6±5.5）min，在局麻的情况下且短于之前的报道[7，14，22]，效率高于单纯胆道镜或肾镜治疗；患者住院时间为35～71 d，平均（45.5±5.0）d，在前期穿刺窦道准备及扩张需要2周左右时间的情况下，住院时间并没有较其他研究延长，侧面说明了双镜联合后良好的清创效果。15例SAP患者出现肾功能不全和腹腔脓肿复发各1例，未出现并发症的治愈率为93.3%，与既往报道接近。肾功能不全患者发生于术前，通过监护室透析治疗及支持治疗后好转，15例患者均未出现手术相关的出血、胰漏和器官功能衰竭等致命并发症，说明胆道镜联合肾镜经皮窦道治疗SAP安全可行且效果确切。

总的来说，胆道镜联合肾镜清除SAP胰周坏死组织有以下优势：（1）可局麻操作，减少全麻及气腹的影响；（2）胆道镜和肾镜的操作已成熟，简单易行，肾镜下清理和冲洗，配合胆道镜的灵活性，效率高、效果好；（3）均在直视下操作，可避免出血及脏器损伤的发生，安全可靠；（4）兼具清除坏死组织、冲洗、引流的作用；（5）可反复多次清创，治愈率高。因此，经皮窦道胆道镜联合肾镜清创是SAP创伤递升式分阶段治疗的重要环节，安全有效，值得推广。