单节段颈前路减压内固定术后留置引流与否的对比

李朋飞，王利民，王玉强，张刚刚，张书豪，赵耀，阮天臣，熊英杰，师蓝达，刘屹林

(郑州大学第一附属医院 骨外科，河南 郑州 450000)

颈椎病是脊柱外科常见的疾病，其中单节段颈椎间盘退行性变引起的脊髓或神经损害经保守治疗无效时，前路椎间盘切除植骨融合并钛板置入内固定术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是常用手术方式[1]。目前临床上术后常规留置引流管以预防血肿形成，避免脊髓受压或切口感染[2-3]。但有研究认为脊柱术后是否放置引流管对切口感染、血肿、裂开或再次手术没有明显影响[4]。随着医疗技术水平的进步，加速康复外科在临床上被广泛应用，围手术期的管理不断完善，单节段ACDF术后切口引流量极少。近年来，临床发现，行单节段ACDF患者术后症状性血肿发生率极低，且引流量很少，而颈前部引流口愈合慢于手术切口，延长患者住院时间。目前国内外对于单节段ACDF术后是否留置引流没有统一标准，且缺乏两者之间的临床对比研究。因此，本研究比较了单节段ACDF术后留置引流与不置引流的安全性和临床效果，旨在为该类手术术后是否留置引流提供参考。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准入选标准：患者的原发症状和体征符合颈椎间盘退变突出且累及单个节段；颈椎CT和MRI显示单个椎间盘退变和突出。排除标准：颈椎病变累及2个或多个节段；合并颈椎外伤；有颈椎手术史；凝血功能异常，血小板减少；有深静脉血栓形成；合并有严重心、脑血管疾病。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过。该研究中所有被研究者均签署知情同意书。

1.2 一般资料将2017年1月至2018年6月共100例符合入选标准需行单节段ACDF手术患者以抽签法随机分为引流组和非引流组。其中7例术后失访(引流组5例，非引流组 2例)，共93例患者(引流组45例，非引流组48例)获得完整的随访资料。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术及引流管的留置方法

1.3.1围手术期准备 围手术期停用抗凝、抗血小板药物，术前阿司匹林停药7 d以上。糖尿病患者围手术期空腹血糖控制在5.56～10.00 mmol·L-1[5]。术中将患者收缩压降至80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均动脉压降至50～65 mm Hg(合并高血压的需降至原平均动脉压的70%)[6]，术中监测并根据情况及时调整。术后患者动脉压控制在90～140 mm Hg。术前30 min常规静脉滴注抗生素。

1.3.2操作过程 关于ACDF手术具体操作步骤如前人研究所述[7]。此外，在显微镜辅助下进行减压和椎管内止血，对于椎管内操作使用双极电凝。采用椎间融合器(Fidji cervical cage, Zimmer, Bordeaux, France)包裹同种异体骨(BIO-GENE, Beijing, China)，填充嵌入椎间隙，采用前路钛板系统(Atlantis; Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN, USA)固定。引流组放置医用硅胶引流管，按照切口长度准备引流管远端长度，将引流管远端放置于深筋膜内层，引流管体外部分连接于内置有抗反流阀的一次性使用引流袋。非引流组不留置引流管。逐层缝合切口，用无菌敷料包扎切口表面。

1.4 术后处理术后密切观察呼吸、颈部引流及切口敷料等，预防患者剧烈咳嗽。搬动患者时注意固定颈部，防止颈部过度活动而导致伤口出血。术后床边常规准备气管切开包。一旦出现术后出血立即拆除缝线，吸除积血，送手术室探查，止血。术后引流管留置期间注意避免引流管受压，保持引流管通畅。记录24 h内切口引流量及性状。引流管的拔除标准为24 h切口引流量≤50 mL。术后3、6、12个月患者门诊复查随访。

1.5 观察指标(1)围手术期指标：手术时间、术中出血量、住院时间和引流量；(2)临床疗效：日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)、视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)、颈部功能障碍指数(neck disability index，NDI)评分；(3)并发症：吞咽困难、声音嘶哑、切口感染、症状性血肿(术后出现呼吸困难和/或感觉减退和/或肌力下降)。

2 结果

2.1 围手术期指标非引流组住院时间短于引流组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。引流组术后引流量为3～5 mL，平均(3.41±0.96)mL。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 临床效果两组末次随访时JOA评分均较术前升高(P<0.05)；两组末次随访时VAS、NDI评分均较术前降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术前和术后随访时JOA评分、VAS评分、NDI评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后JOA、VAS、NDI评分比较分)

注：与同组术前比较：aP<0.05；JOA—日本骨科协会；VAS—视觉模拟评分法；NDI—颈部功能障碍指数。

2.3 并发症两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者声音嘶哑、吞咽困难均于2个月内消失，且术后均未发生症状性血肿。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

颈前路手术是治疗颈椎相关疾病的常见术式，手术创伤小，可更有效地矫正颈椎曲度[8-9]。但颈椎前路的局部解剖复杂，易发生吞咽困难、声音嘶哑、硬膜外血肿、神经损伤等术后并发症。其中，硬膜外血肿是颈前路术后最严重的并发症，压迫气管出现呼吸困难，并且可导致或加重脊髓的压迫症状[10]。临床上术者几乎都选择在颈前路术后留置引流管。但有研究表明是否放置引流管对切口感染、血肿、裂开或再次手术没有明显影响，而且引流管的留置是否能够降低脊柱术后切口感染的发生一直存有争议[4,11-12]。

本研究中，通过比较引流组和非引流组患者术前和末次随访时的JOA、VAS和NDI评分，结果显示，两组患者术前和术后JOA、VAS、NDI评分差异无统计学意义。这说明留置引流与否的临床疗效相同。

本研究中非引流组患者住院时间更短。分析原因为患者颈部引流口的愈合延缓了患者出院时间。当引流组引流管拔除后，手术切口旁会留有直径约4 mm的圆孔创面，临床上对其进行纱布块加压包扎处理。研究中发现引流组有8例患者出现手术切口已完全愈合，而引流口创面渗液，未完全愈合而延迟出院。此外，该研究中引流组术后引流量为3～5 mL，引流量少，均于术后24 h拔除引流管，也为术后不置引流管提供临床依据。非引流组手术切口换药均未发现明显渗出液。

引流组和非引流组的切口感染发生率分别为2.2%和4.2%，差异无统计学意义。一方面，引流管可以引出切口内积血，降低切口张力和避免早期切口内血液淤积；另一方面，引流管作为异物留存体内，增加了引流管体表出口的切口，又增加了切口感染的风险。有研究结果显示，引流管留置时间越长，切口感染率越高[13]。虽然两组切口感染发生率无统计学差异，但非引流组发生率更高。分析非引流组相较于引流组手术切口内有更多的血液淤积，切口张力相对较大，手术切口表面环境更加潮湿，可能更易导致切口感染。但是本研究样本量有限，还需大样本量的前瞻性研究进一步证实。本研究中，通过切口换药、静脉输注抗生素保守治疗后，两组切口感染均好转，手术切口均愈合良好。

本研究中没有症状性血肿的发生。多项研究显示，脊柱术后硬膜外血肿的发生率为 0.22 %～0.41%，颈前路术后硬膜外血肿的发生率为0.21%，发生率与手术操作密切相关[10,14]。有研究显示，颈前路术后硬膜外血肿的发生率为0.23%[15]。硬膜外血肿发生的主要原因如下。(1)手术操作不当。如术中小血管止血不彻底、做切口及缝合切口时损伤皮下小毛细血管。(2)术前准备不足。如术前未能发现已经存在的凝血功能异常或长期口服抗血小板药物未予停药。(3)围手术期血压、血糖控制不当。(4)术后饮水呛咳等引起咳嗽。所以，术中常规在显微镜下进行减压和椎管内止血，术中精细操作，加强患者围手术期管理，从而使颈前路术后症状性血肿发生率更低。

对于术后声音嘶哑和吞咽困难短期并发症，两组间的发生率均无显著差异。这说明留置引流与否与声音嘶哑和吞咽困难症状的发生无相关性。颈前路患者术后出现的吞咽困难与声音嘶哑主要是因为气管插管损伤咽部内壁，导致喉部水肿，术中对气管及食管的过度牵拉，喉上、喉返神经的损伤[16]。本研究中两组患者也只是术后一过性出现吞咽困难与声音嘶哑，术后3个月随访症状均不明显。

随着医疗水平的发展，手术技术的提高，单节段的颈前路减压内固定术时间短，手术创伤小，术中出血量、术后引流量少，症状性血肿等术后短期并发症发生率低。此外，做好充分的术前准备，完善术前检查，积极处理有可能引起术后出血、感染的合并疾病。对高血压患者，术前应控制血压至基本正常范围之内。严格控制糖尿病患者血糖，糖尿病患者术前血糖>6.9 mmol·L-1和术后血糖>11.1 mmol·L-1是脊柱术后感染的独立危险因素[17]。术中精细化操作，如使用显微镜辅助技术或佩戴头戴式手术放大镜，以利于减少神经血管损伤，保护软组织[18-19]。对于有椎管内操作的常规使用双极电凝，以减少损伤和出血[20]。术后预防患者剧烈咳嗽或呕吐反射。搬动患者时注意固定颈部，防止颈部过度活动而导致伤口出血。只要做到加强围手术期管理，术中规范化、精细化操作，单节段颈前路减压内固定术后可以不留置引流管。但是对于双节或多节段颈前路内固定术后是否留置引流还有待进一步研究。

本研究还存在一些局限性，首先样本量有限，还需要大容量样本进一步进行前瞻性研究，而且影响术后切口愈合的营养因素未予考虑。

综上所述，单节段颈前路减压内固定术后给予常压引流与不留置引流的安全性和临床疗效一致，且不留置引流可以缩短患者住院时间。