118 例超/极低出生体重儿临床分析

曹庭，潘晓琴

湖南省常德市第一人民医院新生儿科，湖南常德 415000

随着社会医疗水平提高，国家二胎政策开放，高龄产妇，辅助生殖技术的应用，双胎胎妊娠较前增加，超极低出生体重儿的出生率不断升高,可能存活者的体重和孕周不断下降。 其胎龄小，出生体重低，自身免疫功能低下，全身各个器官功能发育不完善，存在独特的生理、解剖特点，是新生儿病房救治的重点及难点。 VLBWI/ELBWI 成为早产儿中患病率及病死率最高的一组人群， 其严重并发症和预后成为影响医生和家长救治的主要因素， 成为围生期保健工作的重点。 该文收集2018 年5 月—2019 年4 月常德市第一人民医院新生儿科收治的118 例ELBWI/VLBWI 的临床资料进行回顾性总结，分析其产科高危因素、并发症及预后情况，为提高预防意识、减少VLBWI/ELBWI 出生率和改善生存质量提供临床依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取118 例ELBWI/VLBWI。 其中男62 例，女56 例； 孕母年龄18～41 岁， 小于胎龄儿 （SGA）21 例(17.80%)，适于胎龄儿97 例(82.20%)，试管婴儿32 例(27.12%)，剖宫产55 例(46.61%)。胎龄26+1～37+3周，平均胎龄（30.38±2.24）周，其中胎龄＜28 周组13 例，28～31+6周80 例，胎龄≥32 周25 例；出生体重765～1 495 g，平均体重为1 237g,其中体重＜1 000 g 17 例，1 000～1 249 g 36 例，1 250～1 500 g 65 例。

1.2 方法

收集118 例超/极低出生体重儿及母亲临床资料。超低、极低出生体重儿及各种疾病均依据第4 版《实用新生儿学》的相关诊断标准进行诊断[1]。 将其按胎龄分为:＜28 周组（n=13）、28～31+6周组（n=80）及≥32 周组（n=25）； 其按体重分为: 体重＜1 000 g 17 例，1 000～1 249 g 36 例，1 250～1 500 g 65 例, 对其产科高危因素、并发症及预后情况进行比较分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导致ELBWI/VLBWI 的产科高危因素

母孕期无高危因素者12 例(10.17%)，其余患儿母孕期均合并一种或多种高危因素。 ELBWI/VLBWI 产科高危因素前5 位：有胎膜早破67 例（56.78%），双胎41例（34.75%），试管婴儿32 例（27.12%），高龄产妇24 例（20.34%），子痫前期18 例（15.25%）。 其余妊娠期糖尿病17 例(14.41%),羊水污染11 例(9.32%)，妊娠并发感染11 例(9.32%),前置胎盘9 例(7.63%), 胆汁淤积症8例(6.78%), 血小板减少4 例(3.39%)，贫血2 例(1.69%)，肝功能异常2 例(1.69%), 肾功能异常2 例(1.69%)，肥厚性心肌病1 例(0.85%),心律失常1 例(0.85%),低蛋白血症1 例(0.85%)。

2.2 ELBWI/VLBWI 并发症发生情况及并发症与胎龄和出生体重的关系、治疗及预后情况

118 例患儿中114 例住院期间出现不同程度的一种或多种并发症， 并发症发生率为96.6%。 该文示ELBWI/VLBWI 并发症前10 位为：肺炎（72 例，61.02%）、NRDS （70 例，59.32%）、窒息（64 例，54.24%）、贫血（61例，51.69%）、BPD （41 例，34.75%）、 高胆红素血症（29例，24.58%）、胆汁淤积（28 例，23.73%）、呼吸暂停（24例，20.34%）、LOS（23 例，19.49%）、喂养不耐受（22 例，18.64%）、低血糖（22 例，18.64%）。胎龄越小，体重越低，窒息，BPD，喂养不耐受及呼吸暂停发生率越高；低血糖在胎龄≥32 周组发生率较高。

118 例患儿住院时间为11～19 d；存活108 例，死亡10 例， 病死率为8.47%。 ELBWI 存活率为88.24%，VLBWI 存活率为92.08%。 使用肺表面活性物质（PS）治疗58 例（49.15%）；机械通气60 例（50.85%）。 45 例输血治疗1～3 次。 引起死亡的主要原因为NRDS、BPD 及晚发败血症（LOS）。放弃死亡者在不同胎龄及体重分组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1、表2。

表1 不同胎龄ELBWI/VLBWI 并发症发生率比较[n(%)]

表2 不同体重ELBWI/VLBWI 并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

该文统计ELBWI/VLBWI 的发生与胎膜早破、双胎妊娠、试管婴儿、高龄产妇及妊娠合并症等因素有关。同样有研究显示胎膜早破是VLBWI 发生的最主要原因，其次是双／多胎妊娠及其他妊娠合并症[2]。 国内学者一致认为妊娠期妇女生殖道感染是胎膜早破的主要因素，生殖道感染会影响胎儿发育，引起出生体重低下。生殖道感染可因上行感染导致宫腔内感染, 而宫腔内感染将导致胎儿的宫内生长发育环境改变, 进而引发早产[3]。随着辅助生殖技术成熟推广及高龄孕妇的增加,双胎妊娠发生率增加, 有研究[4]显示双胎妊娠并发早产的发生率高达78.68%， 双胎妊娠子宫腔的压力过大和不均匀的胎膜受力可导致胎膜早破而早产。 双胎胎盘较大,分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和胎儿肺部分泌的表面活性蛋白A 也会刺激子宫收缩诱发早产[5]。 该文中资料VLBWI/ELBWI 中试管婴儿比例高达27.19%，双胎患儿大多为试管婴儿（25/41 例，60.98%），安聪等[6]研究显示超极低出生体重儿中辅助生殖技术组胎龄小于自然受孕组，双/多胎比例高于自然受孕组。因此严格把握辅助生殖技术应用指征，积极防治妊娠合并症，从而降低ELBWI/VLBWI 发生率。

该文统计ELBWI/VLBWI 常见并发症前5 位是肺炎、NRDS、窒息、贫血、BPD。以肺炎居首，同时NRDS 和BPD 也是主要死因。 因此加强产前RDS 防治和出生后呼吸管理意义重大。 为促进肺成熟，减少早产儿死亡，欧洲共识指南[7]指出恰当使用糖皮质激素能改善早产儿预后，对即将早产的孕妇，产前给予单疗程糖皮质激素能够降低RDS、坏死性小肠结肠炎，和脑室内出血的发生率。 指南推荐对所有存在早产风险的孕妇（34 周前） 产前使用糖皮质激素， 产前至少24 h 使用最为理想。 该文统计孕母产前完成激素1 疗程有67 例（56.78%）， 近年来该院产科医生对产前激素使用认识加深，但仍需进一步加强围产期的管理。PS 具有调节肺泡表面张力, 保护肺泡上皮细胞, 改善肺通气及降低毛细支气管末端张力等功能，PS 应用是早产儿呼吸治疗历程中重要里程碑。 指南[7]推荐: ①应给予RDS 患儿动物源性PS (A1)。②当患儿需要气管插管时,PS 应在气管插管连接的侧管中给予(A1)。 ③LISA 是有自主呼吸的CPAP 患儿使用PS 的首选方式, 前提是临床医生对此技术有经验(B2)。④对于有持续高氧需求的RDS 患儿,若能排除其他问题, 则应给予第二剂, 个别给予第三剂PS (A1)。 恰当使用激素、PS、呼吸支持，合理使用抗生素，综合防治BPD 是改善呼吸的重要手段。该文统计并发LOS 共23 例（19.49%），其中2 例死亡，其发生率与赵小鹏等人[8]研究统计示极低/超低出生体重儿确诊LOS 的患儿为19.9%，刘慧强等人[9]研究示VLBW/ELBW早产儿确诊LOS 的患儿为12.7%，且出生体重低、PICC时间长、SGA 为VLBWI/ELBWI 发生LOS 的危险因素。介于两者之间。 ELBWI/VLBWI 免疫力低下、黏膜屏障功能差、住院天数长、长期使用广谱抗生素、救治过程中可能需要采取较多侵袭性诊疗措施, 是NICU 发生迟发型感染的高危人群，感染性疾病成为VLBWI 病死率较高的疾病之一。 因此有创操作(包括机械通气、中心静脉置管) 需每日评估、 加强术后维护, 减少有创操作时间, 同时提倡母乳喂养及初乳口腔免疫治疗, 尽早发现可能的感染征象, 及时选用有效抗生素, 积极防治LOS。 该文显示低血糖在≥32 周组发生率较高，考虑因该组SGA 比例高有关（19/25，76.0%），该组发生低血糖者有7 例系SGA（7/8，87.5%），胎儿糖原和脂肪储备主要在妊娠最后4～8 周,早产儿、小于胎龄儿体内糖原及脂肪储存不足；早产儿、小于胎龄儿体内激素和酶的系统功能尚未发育完善, 对糖原的异生和分解功能尚不成熟, 无法动员体内存储的脂肪氧化脂肪酸和酮体[10]；另外SGA 体表面积相对较大, 能量需求大, 这些因素均导致早产儿、SGA 分娩后易出现低血糖。

综上所述， 由于超/极低出生体重儿胎龄小、 体重轻、各器官功能发育不成熟、免疫功能低下，生后近期或远期并发症发生率高，且病死率高，抢救和治疗过程给家庭和社会带来严重的经济负担和社会心理负担。因此，须了解产科高危因素,加强高危孕妇围产期监护，合理运用辅助生殖技术，减少其出生率，积极防治各种并发症，以提高ELBWI/VLBWI 存活率及生存质量。