胸腔镜剑突下与肋间入路前纵膈肿瘤切除的临床分析

高建伟，江俊伟，何丽萍

广州市番禺区中心医院心胸外科，广东广州 511400

纵膈根据解剖结构，分为前、中、后纵膈。 前纵膈肿瘤是目前临床常见的纵膈疾病，以胸腺瘤、淋巴结、脂肪瘤、胸骨后甲状腺肿多见。 前纵膈肿瘤以良性者居多数，约占总数的75%，恶性者约占25%。 由于纵膈肿瘤生长位置的特殊性，肿瘤组织增大，压迫邻近重要器官和组织，引起相应的症状及并发症。 外科手术是目前治疗前纵膈肿瘤的主要手段之一[1-2]。 而传统正中开胸或经肋间开胸手术，创伤较大。随着科技的进步，胸腔镜的发展，胸腔镜微创手术成为胸外科的主流手术方式。 而近年来，不断改良、创新，胸腔镜经剑突下入路纵隔肿瘤切除术不断在各大医疗机构的胸外科开展和推广[3]。该研究对2016 年1 月—2020 年2 月在该院行胸腔镜前纵膈肿瘤切除术的60 例患者进行回顾性分析。 探讨胸腔镜剑突下入路行前纵膈肿瘤切除的可行性及安全性。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在该院胸外科接受胸腔镜手术治疗的60 例前纵隔肿瘤患者，经医院伦理委员会批准，患者签订知情同意书。 将30 例接受胸腔镜剑突下入路前纵膈肿瘤切除者为研究组，30 例接受胸腔镜肋间入路前纵膈肿瘤切除者为对照组。 所有患者均经胸部增强螺旋CT 检查确诊前纵膈肿瘤， 无明显胸腔黏连， 排除严重心、肝、肾 功能不全及精神异常者。 研究组中男13 例,女17 例；平均年龄（48.9±10.6）岁；平均体 重（62.0±12.3）kg。 对照组中男14 例，女16 例；平均年龄（50.0±10.0）岁；平均体重（59.6±9.6）kg。 两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般情况对比

1.2 方法

手术方式：①研究组：采取全身麻醉，双腔气管插管，患者取仰卧位，背部垫高，双腿分开。 常规消毒铺巾， 术者站患者两腿之间， 助手及扶镜手分别站患者左、右侧。 取剑突下缘作2 cm 纵行切口，用食指辅助向后上钝性分离皮下组织建立胸骨后隧道， 进入前纵隔，注意避开膈肌，避免进入腹腔。 置入10 mm 的Trocar ，置入胸腔镜，给予CO2气体加压，压力为(8～12 cm H2O)，建立人工气胸，分别于双侧肋弓下缘与左右锁骨中线交点下1 cm 处做0.5 cm 纵行切口为操作孔，置入5 mm 的Trocar[4-5]。 超声刀沿胸骨后分离疏松组织，显露双侧膈神经，电刀游离、分离肿瘤组织，止血，检查无误后清洗, 排净积液及气体, 撤镜, 缝合切口并放置纵膈引流管1 根。 术后常规留置静脉镇痛泵48 h。

②对照组：全身麻醉，气管插管，采用健侧单肺通气。 患者根据肿瘤的纵膈偏向，取偏向对侧卧位，后倾30°。 取第5、6 肋间腋中线作一长约2 cm 切口，置入胸腔镜， 取腋前线第3 肋间和锁骨中线第5 肋间各作长约1.5 cm 切口作操作孔[6-7]，可视病灶部位适当调整；镜下采用超声刀、电凝钩进行肿瘤周围软组织分离，并完整切除肿瘤，检查无误，撤镜，缝合切口并放置胸腔引流管1 根。 术后常规留置静脉镇痛泵48 h。

两组患者均顺利完成胸腔镜纵膈肿瘤切除术，无中转开胸。 胸腔镜剑突下入路纵隔肿瘤切除术，手术路径及解剖层面清晰，术中无膈神经及心脏大血管损伤。

1.3 观察指标

①观察比较两组患者临床指标：包括手术时间、术中出血量、胸液引流量、胸管留置天数、住院时间；②观察比较两组患者术后并发症发生情况， 并发症包括切口出血、肺部感染、声带麻痹；③比较两组患者术后24、48、72 h 疼痛评分， 以视觉模拟评分法, 分值越高证明疼痛越剧烈。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件分析数据，计量资料用（±s） 表示， 组间差异比较用t 检验； 计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

手术及术后情况数据比较， 研究组患者在手术时间、术中出血量、胸液引流量、胸管留置天数、住院时间、术后并发切口感染、肺部感染、声带麻痹，与对照组相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后24 h 及72 h 疼痛视觉评分上，研究组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后48 h 疼痛视觉评分研究组(1.2±0.4)分低于对照组(1.7±0.6)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2、表3。

表2 两组手术及术后情况数据对比（±s）

表2 两组手术及术后情况数据对比（±s）

调查内容 对照组(n=30)研究组(n=30)t 值 P 值手术时间（min）术中出血量（mL）胸液引流量（mL）胸管留置天数（d）住院时间（d）疼痛评分术后24 h术后48 h术后72 h 113.9±44.1 50.4±78.9 291.3±349.0 2.5±1.9 9.1±4.3 103.9±15.2 18.9±7.8 166.7±149.2 2.6±1.3 9.3±2.6 0.993 1.184 1.031 0.238 0.218 0.328 0.245 0.310 0.813 0.828 2.3±0.9 1.7±0.6 1.4±0.5 1.8±0.7 1.2±0.4 1.2±0.4 1.533 2.312 0.921 0.135 0.027 0.371

表3 两组手术及术后情况数据对比[n(%)]

3 讨论

前纵膈肿瘤是较常见的胸外科疾病。 目前胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术正逐渐成为主流手术方式。 而各医院根据实际情况，往往采取不同的手术入路。 胸腔镜经肋间前纵隔肿瘤切除术具有创伤小、术中出血量少、术后疼痛轻、并发症少、术后恢复快的优点。 但此术式不足之处为肿瘤背侧视野不佳， 只能沿单方向分离肿瘤。 而胸腔镜剑突下入路前纵隔肿瘤切除术， 沿剑突下、 胸骨后分离， 可以获得双侧胸膜腔良好的手术视野，肿瘤与周围组织清晰可见，便于术中分离，而且不损伤和牵拉肋间神经，进一步减轻术后疼痛[8-12]。回顾性分析过去4 年在该院胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术的60例患者，根据手术入路不同分成两组，并对比研究两种手术方式的安全性。 上述研究数据表明，研究组患者术后48 h 视觉疼痛评分（1.2±0.4）分低于对照组（1.7±0.6）分（P＜0.05）。 而术后24、72 h 时视觉疼痛评分，均差异无统计学意义（P＞0.05）。 分析原因为:①两组患者均常规术后留置静脉镇痛泵48 h， 术后48 h 内镇痛效果满意，使研究对象疼痛评分降低，影响实际结果。 ②术后72 h 大多数患者已拔除胸管， 减轻了肋间神经受压迫引起的疼痛，因而降低了对照组的疼痛评分，减少了两组间术后72 h 的视觉疼痛评分的差异。

俞秋华等[13]同类型研究中，剑突下组手术时间为（81.2±33.7）min，术中出血量为（102.8±95.4）mL，住院时间（6.3±1.2）d，引流管引流时间（3.7±1.1）d。 而该研究中研究组手术时间（103.9±15.2）min，术中出血量（18.9±7.8）mL，住院时间（9.3±2.6）d，胸管留置天数（2.6±1.3)d。相比之下，该研究手术时间延长，考虑剑突下术式操作未完全熟练因素。 而该研究中，术中出血量，胸管引流时间均明显减少。 住院时间延长，考虑该院术前检查、准备时间长有关。

该研究中，研究组肺感染4 例（13.3%），少于对照组6 例（20.0%）（P＞0.05）。 究其原因，可能该研究样本量不足造成误差， 需要后续继续收集相关病例进行再研究；也与该院重视术后肺功能康复、 护理水平较高有关，有效控制了肺不张、肺感染等并发症发生率，从而降低了两组间的差异。 而研究组手术时间（103.9±15.2）min，术中出血量（18.9±7.8）mL，胸液引流量（166.7±149.2）mL，胸管留置天数(2.6±1.3)d，住院时间(9.3±2.6）d，术后并发症切口感染0 例（0.0%），声带麻痹0 例(0.0%)，与对照组（113.9 ±44.1）min， （50.4 ±78.9）mL， （291.3 ±349.0）mL，（2.5±1.9）d，（9.1±4.3）d，0 例（0.0%），1 例（3.3%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 有效证明胸腔镜剑突下前纵膈肿瘤切除与胸腔镜肋间前纵膈肿瘤切除在手术安全性上相当，并不增加术后并发症发生率。

综上所述， 胸腔镜剑突下入路前纵膈肿瘤切除和胸腔镜肋间入路前纵膈肿瘤切除对比， 不增加手术及术后相关并发症风险，安全性相当,术后疼痛减轻。而患者具体应采用哪一种手术方式， 需要根据患者肿瘤的情况，医院的医疗设备与技术水平，以及手术医生的操作习惯综合考虑。