危重症患者床边徒手盲插螺旋形鼻肠管及其护理

林艺娟

厦门市中医院心脑血管科，福建厦门 361009

胃肠道的营养途径从早期的鼻胃管开始到十二指肠管，再到现在我们用到的螺旋形鼻肠管应用，更能维持胃肠黏膜屏障功能，促使机体有效吸收营养物质，促进康复[1]。 常规置管通常在B 超引导、X 线下置管，需要多科室协助配合，或者需要危重患者转运操作，存在很大风险[2]。 所以床边徒手盲插鼻肠管就越受关注。 鼻肠管的适应证有肠道功能正常而胃功能受损； 需要短期肠内营养而误吸风险高如昏迷、 神经外科患者；（脑损伤）胃瘫；重症胰腺炎早期；消化道瘘等[3]。 因此，该研究对2018 年1 月—2019 年12 月间该院5 个相关科室进行床边徒手盲插螺旋形鼻肠管54 例患者进行研究，对患者护理中护理干预措施应用的效果进行观察。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取需要肠内营养置管患者54 例，其中肝外肿瘤科13 例， 神经外科9 例， 综合ICU 13 例，CCU 7例，神经重症12 例，年龄53～83 岁，临床诊断为胆道疾病4 例，急性胰腺炎6 例，颅脑术后13 例，心衰5 例，脑出血14 例，糖尿病12 例，均符合鼻肠管进行肠内营养的适应症。 所有患者均为危重症患者， 如急性脑卒中、急性创伤、急性颅脑损伤、急性左心衰及急性心肌梗死等；该次研究经该院伦理委员会批准，患者及家属均知情且同意参与；排除精神疾病者、交流障碍者、心肺骤停并实施心肺复苏治疗者。

1.2 方法

1.2.1 材料 选用复尔凯直径为CH10 的螺旋形鼻肠管，长度145 cm，管道前端23 cm 圆环，约2.5 圈，内有引导钢丝，管道材料白色不透放射线。 鼻肠管尖端有4个侧孔，为有生物涂层，经水激活润滑。 留置时间42 d。

1.2.2 操作方法 护士培训后操作。 床边徒手盲插螺旋形鼻肠管方法如下：需要置鼻肠管的54 例患者均有胃管，回抽胃内容物后拔除胃管。 甲氧氯普胺（批准文号：国药准字H12020967）10 mg 静脉推注后准备用物：治疗车上复尔凯螺旋形鼻肠管1 根、50 mL 注射器1 支、治疗巾两条、100 mL 盐水1 袋、听诊器1 个、无菌手套两副、工型鼻贴2 个、pH 试纸。 铺开治疗巾，打开鼻肠管，戴手套，把导丝送入整根鼻肠管，抽生理盐水润滑整根鼻肠管。 患者处右侧肩颈部铺治疗巾，测量患者剑突到鼻尖再到耳垂长度，记下刻度，再50 cm 外做另一个标记，抬高床头30°开始从鼻腔插管到胃部，回抽胃液确认在胃内，听诊胃区及脐周左右两边气过水声，取右侧卧位45～90°，注意操作者职业防护。用50 mL 针筒打气150～200 mL，再插入10 cm 后放慢置管速度，跟随患者呼吸每次置入0.5 cm，在70～75 cm 处有阻力时动作更轻柔， 接着送管可发现鼻肠管随着呼吸可缓慢吸入，置管略有弹性感触，继续轻柔置管到所量刻度，一般置入95～115 cm 至屈氏韧带。 听诊管端在十二指肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左下腹。 回抽不同于胃液的肠内液，进行pH 比对。 pH 值＞7 在提示鼻肠管在肠腔。 退出导丝，做好管路固定。 再进行床边腹部平片确认鼻肠管在肠腔内。

1.2.3 置管后护理 ①防止意外脱管： 妥善固定， 管路细，外露短，可以双重固定在鼻翼及脸颊，尾端向上固定法。每次交班置入长度或者外露长度。鼻饲时做好管路固定。 翻身及患者大动作吸痰、打喷嚏时做好固定，避免牵拉。 同时对于神志不清的患者做好约束，避免患者自行拔出鼻肠管。

②防止堵管： 肠内营养管的阻塞会导致营养或其他制剂输注减慢甚至中断，其与注入溶液的黏度、管的口径、管内壁生物膜或痂壳的形成、未进行足够的冲管等因素有关。 预防阻塞的措施主要是定期用水冲管[4]。管腔内径细、置管时间长、输注营养液的浓度不定、输注速度慢、鼻饲中自管腔注入的药物碾磨不细、冲管手法不对等均可能引起管腔堵塞。 对于使用鼻肠管进行管饲饮食时，可以使用肠内营养泵匀速输入营养液，太慢易堵管，＞50 mL/h。尽量使用液体状药物，使用固体时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。 至少每隔4 h 用20～30 mL 温水脉冲式冲管1 次；药物及输入前后应以10～30 mL 温水冲洗管道，禁止鼻饲有渣溶液或粥，均需过滤后管饲。

③堵管处理： 由于鼻肠管管腔很细， 经常出现堵管。 出现堵塞时，可用50 mL 注射器注入温开水使用压力冲洗和负压抽吸交替进行， 同时用手反复捏挤留置鼻空肠管鼻腔外部分，并调整患者的体位[5]。 也可以用50 mL 注射器交替注入温开水及5%碳酸氢钠溶液反复低压冲洗管道，冲管压力由小到大。 或者用三通管接鼻肠管末端，关闭三通管两个通口，反复由主通口抽吸空气形成负压， 后由侧通口负压原理吸引可口可乐或碳酸氢钠进入鼻肠管道内，浸泡30 min 后检查是否通畅。切勿用导丝强行通管， 以免引起鼻肠管破裂和消化道损伤。

④输注卫生：做好口腔护理，一般为患者提供口腔卫生方面的宣教，建议每天刷牙2 次，神志不清患者口腔护理4 次/d。 鼻饲营养液注意无菌操作，避免污染。

⑤无特殊时需要摇高床头30°， 加强翻身拍背，避免其他非导管并发症发生。

1.3 观察指标

对该组患者置管成功情况进行观察； 对该组患者护理前后呼吸频率 （respiration rate，RR）、 心率（heart Rate，HR）、血氧饱和度（SpO2）及平均动脉压（mean arterial pressure，MPA）等生命体征指标变化进行对比。 对该组患者置管前后血清总蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）及累计氮平衡等营养状态指标变化进行对比

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 该组患者置管情况

54 例患者第一次置管成功30 例，14 例第二次置管成功，5 例第三次置入成功，5 例置入失败， 成功率90.74%。

2.2 干预前后该组体征指标变化对比

在RR、HR、SpO2及MPA 等生命体征指标变化方面，干预前后该组患者各指标,差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 该组患者干预前后体征指标对比（±s）

表1 该组患者干预前后体征指标对比（±s）

时间RR(次/min)HR(次/min)SpO2 MPA(mmHg)干预前干预后t 值P 值21.37±3.86 21.62±3.93 0.163＞0.05 107.65±14.18 108.42±13.76 0.584＞0.05 0.97±0.02 0.97±0.01 0.016＞0.05 82.04±7.69 82.51±6.98 0.096＞0.05

2.3 干预前后该组患者机体营养状态指标对比

在TP、ALB、Hb 及累计氮平衡等营养状态指标方面，干预后患者各指标水平均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 该组患者干预前后机体营养状态指标对比（±s）

表2 该组患者干预前后机体营养状态指标对比（±s）

时间TP(g/L)ALB(g/L)Hb(g/L) 累计氮平衡(g)干预前干预后t 值P 值52.16±4.13 63.23±6.84 5.503＜0.05 27.08±2.34 38.26±5.17 5.187＜0.05 90.24±10.62 122.41±13.67 8.315＜0.05-1.81±0.67 1.26±0.94 7.178＜0.05

3 讨论

近年来，在危重症患者治疗期间，肠内营养支持治疗是有效的方法之一，临床中应用越来越多，应用效果也得到广泛肯定。 鼻肠管指的是将肠内营养管放置在空肠或十二指肠上部的影长方法[6]。 螺旋型鼻肠管具有生物相溶性好，弹性适中的特性，在床边盲插置管中，因管道柔软容易弯曲，对咽喉、鼻腔带来的刺激性相对较小，且长时间置管对患者的影响也比较小，且因导管内置有引导钢丝，可通过X 线透析观察管道置管位置[7]。螺旋型鼻肠管的应用安全性比较高， 故在临床应用中比较多。

肠内营养相对于静脉营养具有符合生理状态的特点，且可以较好维护胃肠道功能，因而对于具有营养支持适应证的患者常做优先选择：（1） 危重患者病情严重，此时患者集体的疾病抵抗力下降，身体能量储备严重耗竭，若不及时给予患者营养支持，可导致病情进一步恶化，继而大大提高了并发症发生风险。 （2）鼻肠管是将营养液直接输进肠内的营养方式，有研究报道[8]其能够有效减少误吸及吸入性肺炎等并发症的发生，改善患者预后。 （3）盲视鼻空肠营养管置入法简单经济易行，安全可靠，无需转运患者，无需特殊设备，但容易受到操作者经验限制，影响置管成功率。 （4）临床营养指南推荐， 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经小肠营养。 而在螺旋形鼻肠管使用中， 也应结合患者适应证合理使用， 具体适应证如下：①在危重症患者中应用。 对于危重症患者而言，早期肠内营养支持对其预后恢复有直接作用， 由于危重症患者多数存在胃动力紊乱，胃肠蠕动受限等情况，导致患者机体营养状态不良[8]。 ②在神经系统疾病中应用。 对于神经外科重症患者而言，其胃肠功能多数存在紊乱的情况，且在治疗中镇静类要使用较多，导致患者胃肠动力下降[9]。 而在螺旋形鼻肠管使用中，行气管切开的患者吸入性肺炎、胃肠功能障碍等发生情况可显著降低[10]。 配合护理措施，对患者尽早康复有促进作用[11]。③在重症胰腺炎患者中应用。 在重症胰腺炎患者肠内营养支持治疗中，经鼻空肠置管具有简单、无创、方便的特点，对患者产生的刺激性较小，可有效减少相关并发症的发生[12]。 该次研究显示，对危重症患者应用螺旋形鼻肠管肠内营养支持治疗， 配合护理干预措施的应用，可有效提高置管成功率，达到90%，王卓霞[13]在其研究中对危重症患者床边徒手盲插螺旋形鼻肠管中，应用针对性护理措施，置管成功率达到90.74%，与该次研究结果一致，提示护理干预的应用，可有效提升床边徒手盲插螺旋形鼻肠管置管成功率； 而干预前后两组生命体征指标差异无统计学意义（P＞0.05），表明干预措施的实施可有效减少置管带给患者的刺激作用， 有利于患者生命体征保持稳定；在TP、ALB、Hb 及累计氮平衡等营养状态指标变化方面， 该组干预后各指标水平均高于干预前（P＜0.05），表明螺旋形鼻肠管在危重症患者营养支持治疗中应用，并配合护理干预措施，对患者机体营养状态有显著改善作用。

综上所述， 对危重症患者实施螺旋形鼻肠管肠内营养支持治疗，配合护理干预措施的应用，可提高置管成功率，对患者机体营养状态有显著改善效果，有利于患者尽早康复，值得推广。