循证护理在重症昏迷患者坠积性肺炎护理中的应用与分析

周黎华，李海燕，陈娜

泰兴市中医院重症医学科，江苏泰兴 225400

坠积性肺炎属于临床重症昏迷患者常见并发症之一，多见于脑卒中、脑外伤患者，主要因患者长时间卧床、肺组织水肿、充血、淤血等引起呼吸道炎症，对患者的健康乃至生命安全均造成不良危害。 因而，做好重症昏迷患者坠积性肺炎预防及护理工作至关重要[1]。 循证护理是近几年临床较为常用的护理模式之一， 其通过查找相关资料，获取有效研究证据，加之结合护理人员的临床经验、技能等，对患者实施护理，从而提高护理质量，备受人员认可[2]。 循证护理模式还能在实际操作中根据患者病情的变化情况进行灵活改变， 使护理方案更加符合不同患者的需求。 该文以2018 年1 月—2019 年12 月该院收治的76 例重症昏迷患者为例，探讨循证护理的临床应用措施及价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究方便抽选该科收治重症昏迷患者76 例作为研究对象，根据入院时间先后进行分组，对照组共计患者38 例，包括男性患者20 例，女性患者18 例；年龄最低为40 岁，最高为78 岁，平均年龄（60.4±1.7）岁。观察组共计患者38 例，包括男性患者21 例，女性患者17 例； 年龄最低为38 岁， 最高为80 岁， 平均年龄（60.5±1.6）岁。 该次研究纳入标准具体要求为[3]：①均为重症昏迷患者，GCS 评分＜8 分；②患者家属均同意参与该次研究。 排除标准：①合并肝肾等脏器疾病患者；②患精神方面疾病的患者； ③患者家属不同意参与研究的患者。 对比两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。 该次实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者采取常规护理， 包括监测患者生理指标变化，做好并发症预防及对症处理等工作。

观察组患者采取循证护理，建立循证护理小组。 在科室内建立循证护理小组，由护士长担任组长，并挑选至少3 名工作经验在3 年及以上的高级护师参与。 由护士长带领开展针对重症昏迷患者发生坠积性肺炎原因的循证调查，确定问题所在，并根据具体问题实施相应的循证护理干预。 首先，重症昏迷患者无法正常经口腔进食，也无法主动清理口腔内环境，导致治疗阶段口腔内病菌大量滋生，进而由口腔经呼吸道进入肺部，产生坠积性肺炎。 同时，患者昏迷阶段体位不当、吸痰操作不规范、院内获得性感染等也会引发该类病症，由此可见需进一步强化口腔护理、 体位护理以及院内感染预防干预工作。 另外根据循证调查中获得的问题开展相应的技能培训， 要求护理人员必须熟练掌握相关护理技巧，可采取集体授课、小组总结等多种方式，由院方牵头合理利用护理人员休息时间展开培训工作。 也可定期在科室内开展文献阅读会， 由小组内护理人员相互查阅循证护理资料， 进一步明确循证问题和护理技巧，巩固学习知识。 且培训工作中应采取定时和不定时相结合的考核，考核内容以笔试和实际操作为主，综合考量护理人员的培训结果， 考核最终结果与其个人绩效直接挂钩，对成绩优异者应给予物质奖励，以此激励护理人员提升自我素质的积极性， 确保循证护理内容的整体培训效果。

具体过程为：①口腔循证护理。 开展口腔护理，及时清理口腔内分泌物， 使用一次性棉签和软毛牙刷蘸该院自制的口腔护理液-口洁 （主要成分为洗必泰）对患者牙齿、舌苔、口腔黏膜等进行擦拭，力度适中，对牙龈等易发生出血的组织擦拭时动作要更加轻柔。 每天进行3 次口腔清洁，分别在早6∶00—8∶00，下午14∶00—15∶00 和晚20∶00—22∶00[5]。 ②呼吸道循证护理。 针对患者呼吸道进行有效清理。 按需开展人工吸痰，根据呼吸道内痰液情况选择吸痰负压和吸痰管置入深度。 每班肺部听诊，如听见痰鸣音、患者出现呼吸窘迫、SpO2降低等症状时，则需立即进行人工吸痰。 痰液黏稠者先行雾化吸入，以稀释痰液。 如痰液较为稀薄，则吸引的负压可调整为成人<150 mmHg。 吸痰管置入的深度建议浅度吸引：经口吸痰控制在12～14 cm，如该操作下未见痰液吸出或吸出量少，则可适当深入至16 cm，但不得超过该界限；人工气道患者行声门下分泌物引流，吸痰管置入的深度为人工气道的长度加上辅助装置的长度，同时维持气囊压20～30 mmHg。③体位循证护理。定时为患者更换体位，在不影响其病情的情况下，抬高床头30°左右，以减少口腔内分泌物进入胃肠道，也可避免胃内容物返流进入呼吸道。 床头抬高后，护理人员可使用手掌轻抚患者胸口，由颈部开始向下至上腹部，轻抚10～15 次[6]。 还可按摩患者背部肌肉，以减少压疮的发生，也可减轻背侧肌肉、脂肪等组织反向压迫肺部。④鼻饲的循证护理。 鼻饲的患者误吸风险增加，应留置经鼻十二指肠管或经鼻空肠管。 鼻饲前抬高床头30～45°， 鼻饲后保持该体位30 min。 持续鼻饲患者应每4小时 评估胃残余量1 次，并听诊肠鸣音，遵医嘱调整鼻饲的速度和量。⑤感染预防护理。护理人员需对所有涉及侵入性操作的设备、管路、器械等严格执行手卫生，定时进行消毒，按需或每周更换呼吸机管路，同时更换冷凝水容器。 吸引器每例患者专用。 如患者有气管切开，则每日至少3 次对切口敷料进行更换，更换过程严格执行无菌操作标准[7]。 同时，严格限制ICU 内人员的流动，限制家属探视次数1 次/d，每次不超过2 人，时间不超过30 min，探视家属着专用探视服，探视服专人专用；护理人员入科前需做好个人卫生准备，更换专用服装和鞋帽后方可入内。

1.3 观察指标

计算各组重症昏迷患者发生坠积性肺炎的概率；检测两组患者护理前后临床相关指标变化，包括体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比；观察患者护理后并发症发生情况，计算总发生概率。

1.4 统计方法

整理研究结果后经SPSS 20.0 统计学软件完成统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 坠积性肺炎发生率

该次观察组38 例重症昏迷患者通过循证护理干预后，仅1 例发生坠积性肺炎，发生率为2.63%。对照组38 例重症昏迷患者护理干预后7 例发生坠积性肺炎，发生率为18.42%。 组间数据对比差异有统计学意义（χ2=6.680，P＜0.05）。

2.2 护理前后临床指标变化

两组患者入院时各项临床生理指标差异无统计学意义（P＞0.05），护理干预后，均有所改善，观察组患者体温、白细胞计数均低于对照组，中性粒细胞百分比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后临床指标变化对比(±s)

表1 两组患者护理前后临床指标变化对比(±s)

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t 值P 值体温（℃）护理前 护理后白细胞计数（×109/L）护理前 护理后36.14±0.32 36.15±0.33 0.170＞0.05 36.25±0.28 38.75±0.26 8.890＜0.05 11.47±0.45 11.46±0.44 0.430＞0.05 11.56±0.33 13.13±0.35 8.940＜0.05中性粒细胞百分比（%）护理前 护理后85.13±2.04 85.15±2.03 0.910＞0.05 84.92±2.34 80.05±2.33 10.170＜0.05

2.3 护理后并发症发生率

观察组患者护理干预后并发症总发生概率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理后并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

坠积性肺炎属于典型的院内获得性感染， 其主要集中在长期卧床的患者中，尤以重症昏迷患者为主，临床治疗难度相对较高，病死率更加难以控制。 由于重症昏迷患者长期卧床， 其自身免疫力随着卧床时间的延长而逐渐降低， 给病菌的滋生提供了良好的外部环境条件[8-9]。 同时，昏迷患者的神经功能也存在一定的障碍，其吞咽、咳嗽等上呼吸道肌群神经反射大幅度减弱或完全消失，导致口鼻内分泌物不容易外排，容易误吸入呼吸道引起肺部感染。 根据临床大数据研究显示，引发坠积性肺炎的原因包括口腔卫生、体位、误吸以及交叉感染等， 常规的护理干预方式虽然可以在一定程度上减轻坠积性肺炎的症状， 但并不能完全预防或消除该病症带来的危害。 循证护理是以大量研究调查为基础，针对某一症状发生的原因进行分析，并以其原因为基础制定相应的护理方案[10]。在科室内建立循证护理小组，由护士长担任组长，并挑选3 名工作经验在3 年及以上的护士参与。 由护士长带领开展针对重症昏迷患者发生坠积性肺炎原因的循证调查，确定问题所在，并根据具体问题实施相应的循证护理干预[11]。而口腔是消化道和呼吸道的共同通道， 重症昏迷患者无法正常经口进食，也无法主动清理口腔内环境，导致治疗阶段口腔内病菌大量滋生，进而由口腔经呼吸道进入肺部，产生坠积性肺炎。 同时，患者昏迷期体位不当、吸痰操作不规范、院内获得性感染等也会引发该类病症，由此可见需进一步强化口腔护理、 体位护理以及院内感染预防干预工作。 因此，针对坠积性肺炎需从口腔、体位、防误吸和感染几个方面出发， 每天及时清洁口腔和呼吸道， 保证口腔清洁和呼吸道通畅性， 帮助患者调整体位，减少返流和误吸，减轻重力压迫肺部引起组织功能障碍。 同时对各类可能引起感染的风险开展早期预防，降低所有获得性感染的概率。

该次研究结果指出， 观察组患者通过循证护理干预发生坠积性肺炎概率2.63%明显低于对照组 （P＜0.05）。 该结果与贺晓宁等人[12]的发表文章结果观察组坠积性肺炎发生率17.14%低于对照组40.00%相一致。观察组患者护理干预后并发症总发生率为5.26%显著低于对照组，这与李婷[13]研究中，研究组经过循证护理，其并发症发生率为5.05%高于常规护理组的结果一致。

综上所述， 通过对重症昏迷患者实施循证护理能够有效预防坠积性肺炎，改善患者症状表现，促进其预后康复。