儿童尿道下裂术后尿道狭窄原因分析及预防护理分析

朱坤

厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）小儿外科，福建厦门 361000

尿道下裂为男性泌尿生殖系统最常见的先天畸形，针对该病临床多推荐采用尿道成形术治疗，当下国内外已发表用于治疗该病的术式达到300 余种， 微创外科、不转流等技术的应用及缝合材料改善等，较明显地提升了尿道下裂临床治疗效果， 术后并发症发生率显著降低，尿瘘已不再是影响疾病转归的主要因素，临床医护人员对术后尿道狭窄的关注度不断提升[1]。 尿道狭窄问题若不能被及时解除，则很可能诱发尿道憩室、尿路感染等， 不同并发症之间相互影响， 临床处理难度、复杂度相应提升。既往有很多学者在研究中指出[2-3]，尿道狭窄的重点在于预防， 这就预示着应不断改进手术技术、更新护理模式。 方便选择2018 年10 月—2019年8 月期间收治的该院70 例尿道下裂患儿，比较常规护理、 预防护理对术后尿道狭窄的防控效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院70 例尿道下裂儿童为研究对象，分为如下两组：对照组（n=35），年龄7 个月～14 岁，平均为（7.07±0.55）岁；疾病分型：Ⅰ型者14 例，Ⅱ型者7 例，Ⅲ型者9 例，Ⅳ型者5 例。 预防组（n=35），年龄6 个月～13 岁，平均为（6.98±0.57）岁；疾病分型：I 型者15 例，Ⅱ型者8 例，Ⅲ型者8 例，Ⅳ型者4 例。 两组患儿一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

（1）纳入标准：①经彩超检查均确诊为尿道下裂，阴茎下弯曲，排尿四溅；②前期经规范保守治疗无效；③患儿对手术耐受；④经医学伦理委员会审批，患儿及其家属知情参与。（2） 排除标准：①凝血功能异常者；②伴有原始手术史者；③智力缺陷和（或）合并精神病家族史者。

1.2 方法

对照组患儿实施临床常规护理干预,包括在患儿入院后，耐心询问患者的健康史、家族史与遗传史；评估患者尿道下裂类型与排尿状况；评估患者心理状态；指导其科学饮食，术后暂禁食，在肛门排气后可以为其提供流质食，逐渐过渡至半流质、普食；每天定时清洁尿道，观察导管颜色、量与性质等，定期监测患儿生命体征，及时发现异常状况，并如实上报给主治医生或值班医生，协同配合处理。 加强常见并发症的观察与护理，比如针对出血并发症， 要严格遵照医嘱使用乙烯雌酚抗阴茎勃起，减少伤口渗血量，促进伤口愈合；加强下肢深静脉血栓形成的护理，若患者术后无禁忌，则要尽早主动或被动活动肢体，加强血管的保护，避免在同一血管反复穿刺，尽量减缩深静脉留置的时间。预防组实施预防护理，内容如下。

1.2.1 术前排便功能锻炼指导 术前护理人员指导患儿取平卧位，把便盆安放于患儿臀部，指导正确用力，屏气，同时配合鼻音进行暗示，促进患儿自主排便过程。尊重患儿隐私，以上操作阶段拉窗帘，适时安慰、鼓励，减轻患儿心理负担。

1.2.2 观察与护理切口 术后， 责任护士密切观察患儿阴茎头及皮瓣血运， 如果肉眼观察到出现青紫或苍白等反常征象时，应快速把患儿当时状况告知主治医生，及时实施针对性的处置方法。 部分情况下可松解阴茎伤口敷料，进行再包扎处理，以上是规避术后血运不良的有效方法之一。 严格观察手术切口处敷料是否渗血，定时更换敷料，以维持其清洁度、干燥性符合相关护理标准要求。 一般在术后3～5 d 可以将阴茎敷料拆除，外露手术切口。 如果出现伤口出血，则要及时探寻出血成因，采用相关处理方法。 针对因肢体躁动不安引起伤口出血的情况，应遵医嘱给予适量镇痛剂或镇静剂。 观察伤口是否肿胀，阴茎根部是否承受一定压迫，是否有潮湿表现，尿道口是否有脓性分泌物等。 可采用氦氖激光照射，选定的激光波长632.8 mm，输出功率≥5 mW,光斑对准伤口呈90°照射， 间距维持20 cm 为宜，2 次/d，15 min/次，其有益于减轻伤口肿胀程度，降低渗出量，改善局部血液循环。 术后每天护理伤口2 次， 可采用0.5%活力碘棉签轻轻擦拭尿道口周围， 维持尿道口清洁度，以防因术后感染造成尿道外口出现狭窄，或者在尿道感染作用下导致尿道口吻合狭窄。

1.2.3 引流管的护理 首先，术后妥善安置引流管。采用胶布加固导尿管管径和接头的衔接处理，规避其扭曲、受压情况， 针对肢体躁动患儿可以适度采用束缚带。其次，维持引流管通畅。 嘱咐患儿每日饮水量达1 000～1 500 mL，其能起到自然冲洗引流管的作用。 因小儿导尿管较细，易被阻塞，需定时挤压，特殊情况下可采用生理盐水冲洗。 最后，严格观察引流液颜色、量与性质，做好相关信息记录工作。 定时更换新的引流袋，以上过程要认真遵照无菌操作原则。

1.2.4 饮食与活动指导 术后患儿麻醉清醒6 h， 给予10～20 mL 温开水，20 min 后可提供适量流质食物，术后首日便可以恢复普食。 术后2 周患儿绝对卧床，以防下床以后茎充血肿胀，延缓伤口愈合时间。

1.2.5 疼痛护理 为患儿创造温馨、舒适的病房环境，为其提供书籍、玩具等，转移对疼痛的注意力。 为预防术后因阴茎勃起引起的渗血、疼痛，睡前遵医嘱予以乙烯雌酚口服；采用粗铁丝制造的“N”型。 支被架撑起盖被，以防衣服、被子碰撞伤口而诱发疼痛与出血表征。 为规避尿管牵拉阴茎而引起的术后切口痛与膀胱痉挛情况， 在固定尿管时应尽量维持阴茎和身体纵轴夹角稍小于90°，以上干预方法也有益于维持阴茎腹侧伤口的干燥性。 术后因留置尿管对尿道、 膀胱三角区形成刺激，部分患儿出现肛门痛痒、尿意感等刺激性症状，治疗操作全程动作要轻柔，以防加重患儿疼痛感；若以上刺激症状显著，则要适度调整尿管方位，教会家属肛门热敷方法。

1.2.6 排尿观察与护理 术后拔除导管后， 患儿可能因切口痛或膀胱痉挛不敢排尿， 可采用湿毛巾热敷下腹部，或者用开塞露刺激排便。 当患儿有尿意时，帮助患儿使用干净的双手扶托阴茎， 训练直立位下排尿的能力。 在患儿排尿过程中，护理人员仔细观察尿流、尿程、尿线改变，如果尿液不畅、排尿费力、尿线细、滴沥不尽且伴有尿急、尿痛等排尿障碍症状，则考虑有尿道狭窄的可能，应告知患儿家属进行相关检查，及时发现尿道狭窄，有针对性的采用干预手段。

1.2.7 出院指导与随访观察 ①出院指导： 叮嘱患儿家属出院后30 d 严禁进行剧烈跑、跳、爬活动，3 个月中不可有骑、 跨行为， 以防对已愈合的成形尿道形成损伤。 日常生活中增加饮水量，勤换内裤，对患儿会阴部按时清洁处理， 具体是采用配比为1：50 的日舒安浸泡、清洗会阴部，其对感染能起到一定防控作用，也促进切口位置血痂脱落过程。 嘱咐家长认真观察患儿的排尿过程，若出现不适感或排尿异常等状况，应及时前往正规医院就诊，早期采用有效措施以干预。

②随访观察： 给予尿道成形术后随访工作较高重视，每隔2 周和患儿家属进行1 次通话，了解并掌握患儿在院外排尿活动变化情况。 叮嘱家属悉心观察，若有尿线变细，甚至滴尿表征，则应及时前往正规医院接受治疗。

1.3 观察指标

分别记录两组患儿拔管、首次排便、住院时间以及尿道狭窄发生情况， 利用自拟问卷分别测评各组患儿及其家属护理满意度，有非常满意、满意及不满意3 个级别。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要临床指标比较

预防组患儿拔管、首次排便、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患儿临床主要指标比较（±s）

表1 两组患儿临床主要指标比较（±s）

组别拔管时间（d）首次排便时间（h） 住院时间（d）预防组(n=35)对照组(n=35)t 值P 值8.44±1.23 10.24±2.07 4.423<0.001 31.35±5.47 52.47±7.80 13.115<0.001 10.32±2.14 14.59±2.14 8.347<0.001

2.2 尿道狭窄发生情况比较

预防组患儿术后有2 例发生尿道狭窄， 发生率为5.71%（2/35）；对照组9 例发生尿道狭窄，占25.71%（9/35），预防组尿道狭窄率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.285，P＜0.05）。

2.3 护理满意度比较

在护理满意度指标上， 对照组与预防组分别为68.57%、91.43% ,数据经比较分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

尿道下裂术后尿道狭窄发生率为10%～20%， 通常在术后早期（3 个月中）发生，也有部分病例晚期（手术3 个月后）出现该并发症[4]。 术后早期尿道狭窄的成因有局部炎症反应、水肿等，瘢痕形成是晚期狭窄的主因[5-7]。尿道成形术后尿道狭窄临床表现为排尿过程困难、尿线细、排尿时间延长等，病情严重者可能会发展为充盈性尿失禁，影响手术治疗效果。 故而，预防该类并发症，改善患者预后是尿道成形术临床护理重点[8]。

常规护理模式实施阶段谨遵医嘱， 预防性与针对性明显不足，故而护理成效不明显，很难达到患儿及其家属提出的主观需求[9]。 而预防护理属于一类预见性的临床护理操作方法，前瞻性、科学性、整体性是该类护理模式的特征[10]。 术前训练患儿自主排便能力，有益于规避术后因患儿排便时过度用力而造成切口裂开或诱发感染，促进手术切口愈合过程；疼痛及切口护理不仅能提升患儿住院治疗期间的舒适度， 还能促进切口愈合过程，减少感染，既往有研究指出，术后排尿不顺畅、尿液外渗、感染等是术后尿道狭窄的诱发因素[11]。故而，维持术后引流管畅通是降低狭窄事件发生率的有效方法，并且加强患者术后排尿过程的观察，及时发现尿道狭窄症状表现，及时予以处理。在该次研究中，预防组患儿拔管、首次排便、住院时间分别为（8.44±1.23）d、（31.35±5.47）h、（10.32±2.14）d，均短于对照组的（10.24±2.07）d、（52.47±7.80）h、（14.59±2.14）d（P＜0.05），且预防组发生尿道狭窄发生率5.71%低于对照组25.71%， 护理满意率91.43%高于对照组68.57%（P＜0.05）。 潘佳文[12]在回顾性研究中选择88 例接受尿道下裂术治疗的患儿，分为对照组、观察组，每组各44 例，以上两组患儿分别采用常规、预防性护理，结果表明观察组患儿尿道狭窄发生率为2.27%，低于对照组的18.18%（P＜0.05）。 说明对接受尿道下裂术治疗的患儿实施预防性护理能降低术后尿道狭窄情况发生率， 在这一观点上该实验研究与其结论相吻合。

综上所述，儿童在接受尿道下裂手术治疗阶段，实施预防护理干预，能缩短拔管、首次排便时间，降低尿道狭窄发生的风险，促进患儿康复进程，还有益于构建良好的护患关系，值得推广。