腹腔热灌注治疗恶性腹水的观察与护理

张金花 谢圆 殷霞兵

（甘肃省中医院肿瘤血液科，甘肃兰州 730050）

0.引言

恶性腹水是临床常见的晚期肿瘤转移及伴随症状，严重影响生活质量，腹腔循环热灌注化疗是一种新的选择区域性治疗手段，控制癌性腹水生成、局部肿瘤复发、减轻临床症状，提高生活质量；是将热疗和化疗有机结合，利用肿瘤细胞的热敏感性将大量加热的灌注液或是含有化疗药物的灌注液，循环恒温注入患者腹腔，使腹膜的通透性增强，化疗药物的细胞毒性成倍增加，而达到对肿瘤细胞的有效杀伤，抑制癌性积液和转移癌的一种新方法。热灌注配合化疗有增效作用，大容量灌注液，循环灌注冲刷作用，能有效杀灭、清除体内残留肿瘤细胞、缩小病灶范围，是目前临床常用一种辅助治疗方法。

1.方法

1.1 一般资料

2018 年4 月至2019 年5 月我科收治的肿瘤患者中产生恶性腹水的26 例患者，其中男12 例，女14 例，年龄介于42 ～68 岁，中位年龄为55 岁。肿瘤导致的腹腔积液18 例，未查明原因的癌性腹水患者8 例，选用注射用奈达铂30mg d1+重组人血管内皮抑制素注射液30mg d1 d4 d7 的药物分别于第1d、第4d、第7d 热灌注化疗为1周期。

1.2 治疗方法

经B 超定位后行腹腔穿刺术，穿刺成功后留置导管引流腹水，每次放腹水以1000ml/h 速度，一次最大引流量不超过2000ml，首次小于800ml。尽可能将胸腹水引流干净，根据治疗方案选择化疗药物注射用奈达铂30mg d1 与3000ml ～3500ml 的生理盐水，用恒温水箱将液体加热至45℃～46℃，经引流管以腹腔灌注量在500ml ～800ml，速度150ml/h ～200ml/h，灌注过程中密切观察病情变化，询问患者感受，观察灌注液温度。灌注1 周期根据患者腹水的多少决定是否进行下一次灌注。

2.疗效判定与结果

疗效判定标准[1]：（1）完全缓解(CR)：腹腔积液基本消失＞1 个月；（2）部分缓解(PR)：腹腔积液减少40%及以上＞1 个月；（3）稳定(SD)：腹腔积液减少不足30%；（4）恶化(PD)：腹水在1 个月内未明显减少或减少后再生长至原状或更多。

结果：26 例恶性腹水患者经腹腔热灌注化疗后，8 例腹胀、腹痛，6 例恶心、呕吐，2 例胸闷、气促，对症治疗后，效果良好。完全缓解(CR)15 例，部分缓解(PR)6例稳定(SD)3 例，恶化(PD)2 例。

3.护理

3.1 治疗前护理

（1）心理护理。腹腔热灌注治疗是一种新的治疗手段[2]，绝大部分患者及家属对此缺乏认知，有极大的恐惧，对取得治疗效果有很大影响。因此灌注前应耐心讲解操作原理及灌注过程，以及它与静脉化疗相比存在的优势，以消除患者的恐惧心理，增强战胜疾病的信心，力求治疗效果最大化。（2）饮食护理。正确合理的饮食，能促进患者摄入丰富的营养，提高免疫力，增强体质，利于疾病治疗。建议进食高热量，高蛋白，富含维生素的食物，多吃蔬菜水果，禁食辛辣刺激，油炸食物。注意水分补充，保持每天尿量在2000ml，利于药物的排泄，防止患者过度运动，导致丢失过多体液。（3）患者方面：热灌注化疗治疗前6h 禁饮食，因热灌注化疗过程中，大量的灌注液充满腹腔，能使患者出现各种不适，如恶心、呕吐，腹胀等，加之患者可能出现恐惧心理，紧张易引起呼吸道痉挛，禁食防止呕吐而导致误吸的发生。灌注前嘱患者排空尿液，术前测量腹围[3]。

3.2 灌注化疗中的护理

在热灌注化疗过程中，密切观察患者病情变化，严密监测生命体征及血氧饱和度变化，观察腹部体征，面部表情及精神状态，不断询问患者感受，告知轻微的腹胀属于正常现象，保持管道通畅，达到有效灌注，同时加强与患者沟通，鼓励患者，了解患者感受，如出现明显腹胀、下坠感等，应减慢流速、适当变换体位，严格控制灌注药液的温度及速度。对于合适温度的把握是取得最佳效果的关键[4]。

多种化疗药与温热（41℃～3.5℃）合用可产生协同增加疗效的作用，在42℃时明显增强，而人体正常组织在45℃以上时才受损，因此灌注时观察热疗机的温度显示，对加热温度大于45℃时暂停灌注。腹腔灌注液体量在1000ml ～1500ml，灌注速度150ml/h ～200ml/h[5]。灌注后每次保留30min 后引流排出，若排出不畅可以变换体位，必要时解除回抽功能，待其正压自然流出。如仍无法排出时可以接引流袋在病情允许的条件下指导患者下地活动，让其自然排出。最后保留800ml ～1000ml 与腹腔内，嘱患者每15min 变换一次体位，让药物充分与腹膜接触，达到最佳治疗效果。灌注过程中，如出现呼吸困难，应给予低流量氧气吸入，同时减慢灌注速度，必要时停止灌注。药液进入腹腔有可能刺激腹膜和肠管，而引起痉挛性疼痛，因此在灌注过程中要询问患者是否有腹痛及便意。

3.3 热灌注化疗后的护理

（1）心理护理。告知患者轻度恶心，呕吐，食欲不振，乏力属化疗药物及热疗反应，加强心理护理干预，减少患者的恐惧、抵触感，提高认知水平[6]。（2）饮食护理。腹腔恶性腹水患者均有不同程度低蛋白血症，应少食多餐，多食高蛋白、易消化、高纤维类饮食，禁食辛辣刺激性食物。（3）卧位指导。指导患者适当翻身左右交替侧卧，能下床活动时鼓励下床活动，使药液均匀分布于腹腔，与腹膜充分接触，达到最佳效果。（4）管道管理。妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，严密观察引流液的量、色、质，做好宣教，观察穿刺点，做好交接班。

4.结论

体腔热灌注化使药物一次性大剂量较长时间的局部高温作用，使恶性细胞膜的流动性增强，腹膜通透性增高，药物易进入肿瘤细胞，药物蓄积，达到一定药物浓度，杀灭肿瘤细胞，还可以吸收入血液循环再次作用于肿瘤组织，有效控制恶性腹水的生成。同时通过恒温加热增强化疗药物的抗癌作用，增加肿瘤细胞对抗癌药物的敏感性。正常人体的细胞在47℃高温环境中持续1h，而肿瘤细胞所处的环境温度约40℃时，肿瘤细胞的蛋白质等物质就发生变性，导致肿瘤细胞出现不可逆损伤进而细胞凋亡，正常组织不受损伤，降低不良反应，且操作简单，风险较小，患者易于接受。它提高了患者的生存质量，为进一步全身放疗，化疗创造了条件，并通过药物的通透性、协同性，发挥最大效力，减轻患者痛苦，预防肿瘤的转移，改善生活质量，具有较好的临床应用前景。