温阳化饮通络法治疗肺源性心脏病急性加重临床观察*

★ 倪烨 王丽新 黄伟玲 吴银根（1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 上海202150；2.上海市肺科医院中西医结合科 上海 200；.上海市中医药大学附属市中医医院 上海 200071；.上海中医药大学附属龙华医院 上海 20022）

慢性肺心病主要由慢性阻塞性肺疾病（COPD）逐渐发展而来［1］，常导致右心室肥厚、扩张，甚或伴有心力衰竭［2］，且多伴有凝血功能紊乱［3］。COPD以肺脾肾虚弱为本，外邪犯肺为标，“痰浊”与“血瘀”为其重要病理因素［4］。由COPD发展而成的肺心病急性加重患者中寒饮伏肺、气虚血瘀之证较为常见。有调查研究表明肺心病基础证型中肾气虚证37.8%、肺气虚证36.7%、血瘀证20%、寒饮证7.4%［5］。本课题组以温阳化饮通络法（加味小青龙汤），治疗急性加重期肺心病（寒饮伏肺、气虚血瘀型）患者取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月—2016年3月期间在我院中医科住院的80例肺源性心脏病急性加重期患者，采用密闭信封法随机分入观察组和对照组各40例，两组一般资料比较，具可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组人口学资料比较（±s，n=40）

表1 两组人口学资料比较（±s，n=40）

组别 性别（男/女） 年龄（岁） 病程（年）观察组 （22/18） 65.43±7.94 10.82±5.02对照组 （23/17） 64.25±7.42 10.85±5.54

1.2 诊断标准西医诊断标准 据中华医学会呼吸病学会制定的《慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准》［6］及据（2013年修订版）中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［7］综合制定。

中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［8］与2014版《慢性肺原性心脏病中医诊疗指南》［9］综合制定。寒饮伏肺、气虚血瘀证型的诊断标准：①主证：胸闷心悸、气短喘促，咳嗽痰多，痰白清稀多泡沫易咯出，或痰白而质黏；②次证：发热畏寒，尿少，足肿，喉中痰鸣，自汗，口唇紫绀，舌质淡或暗淡，苔白腻，脉滑或细或涩。

1.3 纳入标准 ①符合西医COPD合并慢性肺心病急性加重诊断标准；②符合中医诊断为肺胀，辨证为寒饮伏肺、气虚血瘀型；③年龄40～80岁；④慢性肺心病急性加重病程≤7d；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①COPD合并慢性肺心病缓解期患者；②年龄非40～80岁之间；③对试验药物过敏史者；④中医辨证非寒饮伏肺、气虚血瘀型；⑤合并有冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病及严重内分泌、脑血管疾病、肿瘤、血液及自身免疫系统疾病者。

1.5 剔除标准 ①试验过程中出现严重不良反应；②试验期间使用可能对疗效评价有影响药物。

1.6 脱落标准 因不良反应、治疗效果差、患者依从性差等原因未完成方案规定的观察周期。

1.7 治疗方法 对照组西医基础治疗2周：予以有效控制感染、解痉平喘、祛痰、低流量吸氧、扩血管、强心、利尿、抗凝等综合治疗。

观察组在对照组治疗基础上，加用加味小青龙汤口服。加味小青龙汤组成：炙麻黄9g，桂枝9g，细辛6g，干姜6g，党参15g，桃仁15g，红花12g，半夏9g，白芍9g，五味子6g，甘草6g。水煎至200mL，每次100mL，2次/d，温服。疗程2周（由新华医院中药制剂室监制）

1.8 观察指标 分别于治疗前、治疗1周、治疗2周观测以下指标：①中医症候：咳嗽、咯痰、喘促、胸闷心悸、发热、哮鸣、浮肿、口唇青紫、舌暗、脉涩；②实验室指标：脑钠肽（BNP）、D-二聚体；③安全性观察：监测肝肾功能及不良反应。

1.9 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［8］于治疗1周、治疗2周分别计算中医症候积分，并评价疗效。

1.10 统计方法 所有数据应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布使用t检验，用 表示；非正态分布使用秩和检验。计数资料使用卡方检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗1周、治疗2周后中医症候总积分比较 两组在1周、2周时中医症候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01）；在治疗1周时，观察组中医症候积分明显低于对照组（P＜0.01）；治疗2周时，两组中医症候积分组间无明显统计学意义（P＞0.05）。表明中西医结合治疗起效快，短期内即可发挥明显疗效，起到截断病情进展，缩短病程的作用。见表2。

表2 两组治疗前后中医症候总评分比较（±s，n=40）分

表2 两组治疗前后中医症候总评分比较（±s，n=40）分

注：与对照组比，★P＜0.01；与同组治疗前比较，△P＜0.01。

组别 治疗前 治疗1周 治疗2周观察组 4 9.4 3±6.8 6 1 9.6 5±1 2.7 6★△ 1 5.2 3±9.8 1△对照组 4 9.3 5±7.8 0 3 1.4 3±1 2.2 8△ 2 0.5 5±1 2.9 7△

2.2 两组治疗前、治疗1周、治疗2周中医症候单项评分比较 治疗1周时，观察组和对照组中医单项症候中的咳嗽、咯痰、喘促、胸闷心悸、浮肿、口唇青紫组间比较有统计学意义（P＜0.05），发热及哮鸣症状积分无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周时，中医各单项症候积分两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组中医症候单项积分比较

2.3 两组治疗前、治疗1周、治疗2周临床疗效比较 治疗1周时，观察组和对照组总有效率分别为85%和55%，观察组优于对照组（P＜0.01）；治疗2周后，观察组和对照组总有效率分别为92.5%和72.5%，观察组优于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组临床疗效比较（n=40） 例

2.4 两组治疗前、治疗1周、治疗2周脑钠肽比较 治疗1周、治疗2周两组脑钠肽水平较前明显降低（P＜0.01；治疗1周两组脑钠肽水平组间比较有显著意义（P＜0.01），治疗2周两组脑钠肽水平组间比较有意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组脑钠肽水平比较（±s，n=40） mg/L

表5 两组脑钠肽水平比较（±s，n=40） mg/L

注：治疗1周与对照组比较，★P＜0.01；治疗2周与对照组比较，☆P＜0.05；治疗1、2周后与同组治疗前比较，△P＜0.01。

组别 治疗前 治疗1周 治疗2周观察组 444.04±66.03 223.33±37.42★△ 101.07±28.66☆△对照组 457.82±63.18 328.48±36.92△ 138.43±30.80△

2.5 两组治疗前、治疗1周、治疗2周D-二聚体比较 治疗1周、治疗2周两组D-二聚体水平较治疗前明显降低（P＜0.01）；治疗1周、治疗2周时两组D-二聚体水平组间比较均有显著意义，观察组优于对照组（P＜0.01）。见表6。

表6 两组D-二聚体水平比较（±s，n=40） mg/L

表6 两组D-二聚体水平比较（±s，n=40） mg/L

注：与对照组比，★P＜0.01；同组治疗后与治疗前比较，△P＜0.01。

组别 治疗前 治疗1周 治疗2周观察组 2.05±0.39 0.96±0.39★△ 0.67±0.26★△对照组 2.08±0.40 1.30±0.39△ 0.98±0.28△

3 讨论

肺源性心脏病属于中医“肺胀”“水肿”“喘证”等范畴。由COPD发展而成的肺心病多肺气亏虚，肺失宣肃，水液排泄和输布障碍，痰饮内生；肺朝百脉、助心行血，肺气壅滞，心血瘀阻，“血不利则为水”，血瘀又加重痰饮内生，故肺心病急性加重时，外邪犯肺为诱因，而“痰”“瘀”阻络贯穿于始终。正当冬春季节，风寒之邪盛，寒饮伏肺、气虚血瘀型为临床常见证型。

肺源性心脏病急性加重容易发展为右心衰竭或全心衰竭，临床治疗非常棘手，单纯的抗感染、纠正心衰等治疗仍很难纠正患者的病情，患者常迁延难愈，咳痰喘、甚至不能平卧，生活质量很差。本课题组在临床中体会到大部分的肺心病急性加重患者属寒饮伏肺、气虚血瘀型，予以温阳化饮通络法联合西医基础治疗可加速缓解各种症状，改善预后，可起到事半功倍的作用。导师吴银根教授善用温阳化饮通络法治疗肺心病急性加重，全方主要由小青龙汤加减（由炙麻黄、桂枝、细辛、干姜、党参、桃仁、红花、半夏、白芍、五味子、甘草等组成），小青龙汤是《伤寒论》中用温化法治疗寒饮咳喘的经典方，尤在泾称其为“此散寒蠲饮之神剂”。现代研究证明其有止咳化痰、定喘、退热、抗炎抑菌、抗过敏等作用，并且能改善患者血液流变学、增强人体免疫力［10-11］。本方主要在小青龙汤基本方中加入党参益气扶正，桃仁、红花活血化瘀通络。现代药理学证明党参有改善呼吸肌疲劳、调节机体免疫功能作用［12］；桃仁、红花能减少血小板聚集、增加纤溶，改善血液循环，也有一定抗炎、调节机体免疫力作用［13-14］。诸药合用共奏温肺化饮、益气活血之功，主治寒饮伏肺、气虚血瘀证的肺胀。

我国肺源性心脏病患病率约为4.0%［15］，多由COPD反复发作而来，其临床表现除肺部症状体征外还常表现为右心衰竭和凝血功能障碍。脑钠肽是一种心肌细胞分泌的活性多肽，其水平的升高与肺动脉高压、心室的肥厚等有关，是心室功能障碍敏感指标，在一定程度上与肺心病的病情严重程度和死亡风险正相关［16］。D-二聚体是评价肺心病患者是否处于高凝状态和纤溶亢进的敏感指标之一，其检测迅速、特异性强，早期干预可抑制肺心病的快速进展［17］。众多研究表明脑钠肽和D-二聚体的检测对肺心病患者疗效和预后的判断有着重要的临床意义［18-19］，故本研究采用脑钠肽和D-二聚体作为疗效评价的实验室指标。

研究结果显示，第1周和第2周两阶段统计比较中，观察组脑钠肽、D-二聚体的水均明显低于对照组，表明温阳化饮通络法联合治疗能显著改善血液流变学、减轻高凝状态，有益于降低死亡风险、减少深静脉血栓和肺栓塞的形成，显著改善疾病预后和病情进展。在改善咳嗽、咯痰、喘促、胸闷心悸、浮肿、口唇青紫等中医症候方面，加味小青龙汤联合观察组明显优于对照组，且在治疗早期（第1周时）即可明显改善各种症状，起到截断病情进展，缩短病程的作用。温阳化饮通络法联合治疗急性加重期肺源性心脏病，无不良反应，可显著提高肺心病的治疗有效率，减少住院天数，减轻患者经济负担，值得临床进一步推广应用。