高危妊娠孕产妇发生早期肾损伤的危险因素分析

缪 晟，陈 宁，周 攀

(浙江普陀医院肾内科，浙江 舟山 316100)

高危妊娠是指妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素，可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者。临床资料显示，高危妊娠所致孕妇与胎儿的发病率及死亡率明显高于正常者[1]。早期肾损伤是高危妊娠常见的病理改变之一，其主要原因是妊娠期间或产后肾功能遭受不同程度损伤，从而引起机体出现蛋白尿，严重威胁母婴健康，甚至会增加孕产妇及胎儿的病死率[2]。因此，早期识别孕产妇肾功能变化的可能危险因素，并采取合理的干预措施进行有效防范，是降低妊娠期肾损伤发生率的最佳方案。但是，目前临床中孕产妇早期肾损伤的危险因素及干预措施仍不明确。故本研究将探讨引起高危妊娠孕产妇发生早期肾损伤的高危因素，并提出有效的干预措施，为临床中孕产妇早期肾损伤的危险度识别及有效干预提供科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2018年1月至2019年1月经浙江普陀医院收治的213例高危妊娠孕产妇为研究对象。具体的纳入标准为：①符合人民卫生出版社(2004)《妇产科学》中相关高危妊娠孕产妇诊断标准[3]；②血压≤139/89mmHg；③孕周≥20周；④血清肌酐(Cr)≥70umol/L。排除标准：①孕前患有肾脏相关疾病者；②合并严重性心血管疾病者；③合并糖尿病者。根据是否出现肾功能异常分为研究组(发生早期肾损伤者，共98例)和对照组(未发生早期肾损伤者，共115例)。该研究方案已经过本院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2观察指标

收集两组患者年龄、身高、孕前体重、是否为初次妊娠、孕前的月经周期、血压等临床资料。采用XS型全自动血液分析仪(上海名元实业有限公司)测定所有患者的血小板、白细胞计数、血红蛋白值；采用XL-1000i血凝分析仪(宝莱医疗器械有限公司)测定所有患者的血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)；采用血气分析仪[华西科创(北京)科技有限公司]测定所有患者的动脉血氧分压(arterial oxygen tension，PaO2)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)；采用BS-480型全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)测定所有患者的尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、血钾的浓度；采用URIT-1500型尿常规分析仪(武汉科尔达医疗科技有限公司)检测尿液pH值；采用双缩脲法检测尿白蛋白的浓度，上述试剂盒购于上海恒远生物科技有限公司。

1.3统计学方法

2结果

2.1高危妊娠孕产妇的疾病分布

213例高危妊娠孕产妇中，包含子痫前期83例(38.97%)，失血性休克47(22.07%)例，hellp综合征39(18.31%)例，妊娠期高血压21(9.86%)例，妊娠期脂肪肝10(4.69%)例，胎盘早剥2(0.94%)例，妊娠剧烈呕吐2(0.94%)例，死胎1(0.469%)例，有多个致病因8(3.76%)例。其中，发生肾损伤者共98(46.01%)例，未发生肾损伤者共115例(53.99%)。

2.2两组患者临床资料的比较

两组患者在年龄、身高、孕期体重、是否初次妊娠、孕前月经周期、住院时间方面均无统计学差异(P>0.05)，但研究组的舒张压及收缩压显著高于对照组 (t值分别为4.211、4.081，均P<0.001)，且研究组患者的尿潜血及尿蛋白阳性率也显著高于对照组(χ2值分别为29.316、44.594，均P<0.01)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.3两组患者生化指标的比较

两组患者的血红蛋白、PaO2、PaCO2水平均无统计学差异(t值分别为1.940、0.942、1.643，均P>0.05)，但研究组患者的血小板、Fib、白蛋白、pH值均显著低于对照组(t值分别为5.069、3.698、19.571、7.874，均P<0.05)，且研究组白细胞计数、PT、血钾、Cr、UA、血清胱抑素水平显著高于对照组(t值分别为2.970、4.834、4.669、11.474、8.632、15.931，均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者生化指标的比较

2.4多因素Logistic回归性分析影响高危妊娠孕产妇肾损伤高危因素

舒张压、收缩压、尿蛋白、白细胞计数、Cr、UA、血清胱抑素均是影响高危妊娠孕产妇肾损伤的独立危险因素(β值分别为-0.070、0.549、-0.637、1.579、0.320、0.191、-0.219，均P<0.05)，见表3。

表3 影响高危妊娠孕产妇发生肾损伤的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1孕产期早期肾损伤的危害

高危妊娠对孕妇与胎儿具有一定危险性，可能干扰胎儿生长发育，致使早产或畸形，严重威胁母婴生命安全[4]。而早期肾损伤是高危孕产妇的严重并发症之一，会增加母婴健康损害的风险。随着我国医疗系统的完善，其发病率有所下降，但影响因素仍较为复杂，如子痫前期、妊娠剧烈呕吐等[5]。此外，孕前患有慢性肾病在疾病活跃期时妊娠也可发生肾脏损伤，且恶化可能性较大[6]。肾损伤是引起孕产妇与胎儿死亡的主要原因之一，也是一直以来是临床上重点关注的妊娠期疾病之一[5]。但国内针对高危妊娠孕产妇发生肾损伤的报道较少，其相关风险因素及早期干预措施仍不明确。

3.2孕产期发生早期肾损伤的可能作用机制

妊娠期母体肾脏血流量会生理性增加，其中妊娠早期肾血流量呈上升状态，中期达高峰，直至妊娠晚期才有所降低，且血管与间质间体积会逐渐扩大[7]。由于孕妇体内黄体酮刺激，使输尿管处肌肉松弛、周围血管扩张、子宫压迫输尿管等因素相互作用，会造成孕妇发生尿路感染的风险升高。此外，妊娠期肾小球滤过率也相应增加，长期处于高过滤状态的肾小球会导致肾脏负荷加重，最终引起肾脏器质性损伤[8]。且妊娠期内皮细胞肿大、肾小球扩张、纤维素堆积于内皮细胞中，也会引起膜细胞增生、肾小球硬化等病理改变，致使肾脏出现实质性损伤，进而导致Cr以数倍上升，造成不可逆转损害。且当肾小球滤过率异常时，Cr、UA、血清胱抑素代谢水平也易发生异常，从而出现严重肾损伤。对此，本研究也发现研究组血小板、Fib、白蛋白、pH值均低于对照组，而白细胞计数、PT、血钾、Cr、UA、血清胱抑素水平显著高于对照组，与上述理论较为一致，进一步提示与对照组比较，发生肾损伤的高危孕产妇的病情严重程度明显较高。

3.3高危妊娠孕产妇发生肾损伤的影响因素及预防

由于肾损伤的发病机理较为复杂，常伴有多因素的相互影响。本研究通过采用多因素Logistic回归分析，评估了高危妊娠孕产妇发生肾损伤的独立影响因素，结果显示孕期母体舒张压、收缩压、尿蛋白、白细胞计数、Cr、UA及血清胱抑素水平均是影响高危妊娠孕产妇发生早期肾损伤的独立高危因素，本研究结论与前期相关研究的结果较为一致[9-10]。其中，妊娠期血压过高会引起肾动脉痉挛，缺血缺氧至肾小球受损，可出现少尿等症状，导致肾功能损害[11]。而尿蛋白、Cr及UA也被认为是反映肾功能损害程度的重要指标[9]。血清胱抑素也已成为目前临床中反映肾小球滤过功能的理想内源性物质之一[12]。因此，密切监测孕产妇的舒张压、收缩压、尿蛋白、白细胞计数、Cr、UA及血清胱抑素水平，有助于早期发现高危妊娠孕产妇的早期肾损伤，从而早期采取降压等综合治疗，对预防妊娠期并发症、有效降低母婴病死率具有重要的实用价值[13]。

综上，高危妊娠孕产妇出现肾损伤的发病率较高，其中舒张压、收缩压、尿蛋白、Cr、UA、血清胱抑素是影响妊娠期妇女出现肾损伤的独立危险因素，故应密切监测并早期采取有效的干预措施，从而降低妊娠期肾损伤的发生风险。