应用腹膜透析对一例犬肾功能衰竭的诊治

赵永祥，周钰奇，潘异哲，彭彩娥，施明华

(1.湖州市动物疫病预防控制中心，浙江 湖州 313000； 2.浙江大学动物科学学院)

肾功能衰竭是小动物临床常见的一种疾病，主要以少尿或无尿、氮质血症和电解质紊乱等为特征[1]。由于肾功能部分或全部丧失，导致体内的代谢产物、毒素以及多余的水分无法及时排除，引起尿毒血症，严重时可致动物死亡。腹膜透析是利用动物自身腹膜的半透膜作用，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内溶质的浓度梯度差和渗透梯度差，依赖扩散、超滤和溶质拖拽等作用清除体内潴留的代谢产物和水分[2]。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的效果。

1 病例介绍

某贵宾犬，雄性，一岁半。主诉呕吐已逾3日，饮水即吐且食欲废绝，喜站立，未见有大小便。一个月前有换粮史。

2 临床检查

2.1一般检查 体温37.7 ℃，体重4.5 kg，精神沉郁，球结膜充血严重，舌色潮红，偶见弓背。腹部触诊敏感紧张，有明显的疼痛感。

2.2实验室检查 通过血常规、血液生化以及血气检查(详见表1、2和3)，可知该犬存在炎症反应，肾脏指标包括尿素氮、肌酐以及血磷指标严重超过正常范围，且存在一定程度的高钾血症。B超检查显示双侧肾皮质回声增强，肾髓质轮廓不清晰(详见图1和2)。

结合临床病症与实验室检查，该犬最终被诊断为肾功能衰竭。

3 治疗方法

3.1常规治疗方法 先根据其临床症状对其进行常规治疗。皮下注射呋塞咪(2 mg/kg b.w.)，促进尿液排出；静脉给予5%葡萄糖氯化钠、三磷酸腺苷、辅酶A、 10%葡萄糖酸钙和复合维生素B， 加强营养及纠正电解质紊乱；皮下注射雷尼替丁、盐酸甲氧氯普胺，以缓解犬呕吐的症状；2 d后复查生化相关指标，发现患犬尿素氮、肌酐等指标无明显下降，并且患犬精神状态仍较差。经主人同意采取腹膜透析法进行治疗。

表1 血常规检查

表2 生化检查

表3 血气检查

图1 右肾(5.06 cm×1.96 cm)B超图

图2 左肾(3.55 cm×2.08 cm)B超图

3.2腹膜透析法

3.2.1术前准备和用药 腹部脐孔稍右侧进行剃毛准备。阿托品0.2 mg皮下注射，痛立定0.4 mL肌肉注射，止血敏0.5 mL皮下注射。15 min后进行麻醉。

3.2.2 保定麻醉 静脉推注丙泊酚2 mL后，立即进行气管插管，连接呼吸麻醉机，病犬进入麻醉状态，将病犬仰卧保定于手术台。

3.2.3 术部常规消毒 用碘伏消毒腹部，5 min后用酒精脱碘。

3.2.4 开腹插透析管 手术常规消毒后，铺创巾。切口定位于脐孔稍右侧近尾部3～4 cm处。作一皮肤切口，分离皮下组织，暴露腹膜。在腹膜上作0.5 cm切口，距腹膜切口0.5 cm处作荷包缝合，在距腹膜切口前上5 cm皮肤处作0.5 cm切口，在该切口至腹膜切口处作一隧道。将透析管由上面切口插入。通过隧道将透析管插入腹腔，导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。可见示意图3。

图3 透析管插管入路示意图

3.2.5缝合 将腹膜上的荷包扎紧落结。再将皮下各层缝合严密，以防漏液，最后缝合皮肤。

3.2.6术后处理 将腹膜透析液150 mL加热至38℃，通过透析管注射入患犬腹腔，2 h后抽出，换新的腹膜透析液，1天透析4次。另外可在透析液中加入阿莫西林以降低腹膜炎风险，以1天1次为宜。当动物临床症状改善，血清BUN、CREA、P指标明显下降时，可以适当增加透析液在体内停留的时间，减少腹膜透析的次数。另外，每天对患犬进行输液，包括5%葡萄糖氯化钠注射液100 mL、10%葡萄糖酸钙2.0 mL和盐酸甲氧氯普胺0.4 mL；9-AA 50 mL；生理盐水50 mL、头孢噻呋40 mg、地塞米松0.2 mL；5%葡萄糖氯化钠注射液50 mL 、三磷酸腺苷1.0 mL、辅酶A 1/2支、维生素C 2 mL；乳酸林格氏液50 mL；皮下注射呋塞米(2 mg/kg b.w.)；口服肾病康口服液。

4 治疗结果

通过腹膜透析治疗后，患犬的精神状态和临床病症均明显的好转，血液生化指标都明显下降且趋于正常。自腹膜透析治疗后第2天起，患犬停止呕吐且尿量较多，但仍无食欲。治疗后第6 d食欲逐渐恢复，患犬精神好转，透析改为1天2次，每次透析液停留4 h。治疗后第7 d暂停腹膜透析，第8 d复查发现肾脏指标仍呈下降趋势且趋于正常。遂于第9 d下午手术取出透析管并缝合伤口。第10 d再次复查生化指标，指标恢复正常(详见图4、5、6)，1周后术部拆线，复查肾脏指标一切正常。另外透析过程中出现了低钾血症，通过及时补充10%氯化钾予以纠正。腹膜透析治疗后第5 d，发现患犬的肝脏生化指标逐渐升高，遂又针对肝脏进行输液治疗，采取静脉滴注5%糖盐水50 mL，葡萄糖醛酸钠1.0 mL，肌苷1.0 mL；口服修肝补血液。出院时，检查血液生化无异常，1个月后电话回访，该犬饮食、活动均正常。

图4 入院以来血液BUN指标变化图

图5 入院以来血液CREA指标变化图

图6 入院以来血液P指标变化图

4 讨论

腹膜透析能有效的清除体内毒副产品和代谢产物，适用于永久性损伤的慢性肾衰或在常规输液治疗无效下，需要时间和适当的治疗以恢复肾脏功能的代偿支持[3]。该技术将腹膜作为一个过滤膜，通过它使得腹膜毛细血管血和腹膜透析液之间交换溶质和液体，尿素与肌酐之类的毒素进入腹腔，随后同透析液一起被排出体外[4]。

尽管在人医上，血液透析很大程度上取代了腹膜透析，但是在动物临床诊疗过程中，腹膜透析仍是一个行之有效的选择。腹膜透析不需要特定的或复杂的设备，它可以有效的控制尿毒症和电解质的不平衡。

腹膜透析的关键在于透析管的选择、留置技术以及术后并发症的监护。目前常推荐用的透析管为具有一个或两个袖套(Dacron cuffs)的软管，深层袖套置于腹直肌中，浅层袖套位于浅表皮下。Dacron cuffs会在局部引起炎症反应，从而形成纤维组织和肉芽肿，这些组织能够固定导管密闭伤口，从而降低细菌进入腹腔的可能性[5]。导管末端一般置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。针对较长时间的透析，建议进行网膜切除术或者大网膜固定术，从而降低透析管阻塞的几率。

除透析管阻塞外，常见的并发症还有蛋白质丢失、腹膜炎以及一些电解质包括血钾、血钠、pH等的紊乱[2]。针对蛋白质丢失和电解质紊乱需要进行血液生化和血气检测，及时进行输液调整。而腹膜炎往往是操作透析袋或者管路中发生污染，因此在更换透析液时需要保证无菌操作，特别是输液接触口之间，在抽出透析液时也应关注透析液的混浊程度。另外可全身应用头孢类抗生素或直接经腹腔注入抗生素达到预防或治疗腹膜炎的目的。