幽门螺杆菌根除失败后的耐药情况分析

刘付俊业 李俊达 胡桂花

[摘要] 目的 调查幽门螺杆菌（Hp）对6种常用抗生素的继发耐药情况，为临床医师合理选用抗生素、合理制订根除Hp治疗的补救方案提供依据。 方法 随机选取深圳市龙华区人民医院Hp根除治疗后行13C呼气试验阳性的患者120例，胃镜下于胃窦小弯侧及胃体小弯侧各取黏膜一块行Hp分离培养，对获得的Hp菌株进行阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、多西环素、左氧氟沙星、甲硝唑的药物敏感性试验。 结果 成功分离培养出97株Hp，快速尿素酶试验阳性者均成功培养出Hp，Hp培养阳性率与性别、年龄、13C呼气试验无相关性（P > 0.05）。Hp对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮的继发耐药率分别为100.0%、75.2%、30.9%和1.0%，未检出对多西环素或左氧氟沙星耐药的菌株;单药耐药率为14.4%，双重耐药率为65.0%，三重耐药率为19.6%，四重耐药率为1.0%。Hp继发耐药率与性别、年龄、13C呼气试验结果无相关性（P > 0.05）。 结论 Hp根除治疗的补救方案应在药敏试验指导下进行个体化根除治疗，快速尿素酶试验阳性是提高Hp培养阳性率的可靠方法。

[关键词] 幽门螺杆菌;培养;继发耐药;13C呼气试验

[中图分类号] R978.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（b）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the secondary drug resistance of Helicobacter pylori （Hp） to six commonly used antibiotics， and to provid a basis for clinicians to rationally choose antibiotics and rationally formulate remedial plans for eradication of Hp. Methods A total of 120 patients with positive 13C breath test after Hp eradication were randomly selected from the Longhua District People′ Hospital of Shenzhen City. Gastroscopy was performed on the mucosa of the gastric antrum and on the minor curvature of the gastric body for Hp isolation and culture. The obtained Hp strain was tested for the drug sensitivity of Amoxicillin， Clarithromycin， Furazolidone， Doxycycline， Levofloxacin， Metronidazole. Results A total of 97 strains of Hp were successfully isolated and cultured， and those who were positive for the rapid urease test were successfully cultured. The positive rate of Hp culture were not related to gender， age， and 13C-urea breath test （P > 0.05）. The secondary drug resistance rates of Hp to Metronidazole， Amoxicillin， Clarithromycin and Furazolidone were 100.0%， 75.2%， 30.9%， and 1.0%， respectively. No strains resistant to Doxycycline or Levofloxacin were detected; the single drug resistance rate was 14.4%， the dual drug resistance rate was 65.0%， the triple drug resistance rate was 19.6%， while the quadruple drug resistance rate was 1.0%. Hp secondary resistance rates were not related to gender， age， and 13C-urea breath test results （P > 0.05）. Conclusion The remediation eradication of Hp should be individualized eradication treatment under the guidance of drug susceptibility test. Positive urease test is a reliable method to increase the positive rate of Hp culture.

[Key words] Helicobacter pylori; Bacteria culture; Secondary resistance; 13C-urea breath test

幽门螺杆菌（Hp）自从被发现后，被认为与胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织瘤、胃腺癌等疾病密切相关[1]。根除Hp对上述疾病的治愈、逆转及延缓均有着重要作用。Hp根除治疗失败的最重要原因是Hp对抗生素产生耐药性[2-5]。初次治疗失败后，Hp对抗生素的耐药性也产生了影响，补救方案的选择显得尤为重要，了解Hp对抗生素的继发耐药情况是补救方案治疗成功的关键。本研究通过调查Hp对6种常用抗生素的继发耐药情况，为广东省深圳市龙华地区临床医师合理选用抗生素、合理制订根除Hp治疗的补救方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月～2019年6月因各种原因就诊于广东省深圳市龙华区人民医院（以下简称“我院”）的患者，随机选取Hp根除治疗后行13C呼气试验阳性的患者120例行胃镜检查，胃镜下于胃窦小弯侧及胃体小弯侧各取黏膜1块，进行Hp分离培养。纳入标准：①深圳龙华地区常住或流动人口（须在本地区居住1年以上）;②年龄18～75岁，性别不限;③入选前接受过Hp根治治疗且13C呼气试验阳性。排除标准：①2周内曾接受过质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂治疗或4周内曾接受过抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药治疗;②合并消化系统恶性肿瘤;③既往曾接受过上消化道外科手术;④合并严重心、肺、血液系统疾病或严重肝、肾功能不全;⑤精神病或不能合作。

1.2 观察指标及疗效判定标准

1.2.1 13C呼气试验  患者在安静状态下，持续向底气袋内呼气4～6 s，待底气袋饱满后拧紧盖子;然后患者口服13C尿素颗粒胶囊1粒，静坐30 min后，再次持续向样气袋内呼气，同样待样气袋饱满后拧紧盖子。用13C检测仪器测定患者底气袋的基线呼气样本以及服用13C尿素颗粒后的样气袋，以超基准值（DOB）≥4即判为阳性，患者存在Hp感染[6]。其中4≤DOB<22判定为“+”，22≤DOB<58判定为“++”，58≤DOB<90判定为“+++”，90≤DOB判定为“++++”。

1.2.2 Hp分离培养及鉴定  采集的胃黏膜标本置于配制的保存运输液中，4℃保存运输。胃黏膜标本在实验室进行研磨，接种于含5%羊血的哥伦比亚固体培养基，于37℃微氧条件下（5%O2、10%CO2、85%N2）培养72 h以上。挑取针尖大小、半透明、湿润的菌落，革兰染色呈阴性，显微镜检形态呈S形、海鸥展翅形;生化反应脲素酶、过氧化氢酶、氧化酶试验呈阳性，鉴定为Hp阳性菌株。

1.2.3 药物敏感性试验  挑取经48～72 h纯培养的Hp制成2.0×109 cfu/mL的菌悬液，吸取200 μL菌悬液，将其均匀涂布于哥伦比亚固体培养基上，取含不同药物浓度的纸片紧贴于培养基表面，置于37℃微需要氧条件下培养48～72 h。Hp药敏试验按照CLSI标准[7]报告：敏感（S）：d≥15 mm;中介（I）：0 mm

1.2.4 主要实验设备  HY-IREXB型碳13呼气检测仪（生产商：广州华友明康光电科技有限公司，型号：HY-IREXB）;13C呼气试验诊断试剂盒（生产商：北京华亘安邦科技有限公司，产品商品名：幽立显）;哥伦比亚琼脂培养基（英国OXOID公司）;Hp药敏试纸[生产商：赛墨飞世尔科技（中国）有限公司];抗生素敏感性检测采用E-test法（法国bioMérieux公司）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以例数表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

入选的120例患者中，快速尿素酶试验阳性97例，均成功培养出Hp，培养阳性率为80.83%（97/120）。培养阳性患者中，女27例，男70例;平均年龄（37.49± 10.00）岁，其中18～35岁45例，>35～50岁36例，>50～75岁16例;13C呼气试验结果（+）60例，13C呼气试验结果（++～++++）37例。

2.2 Hp培养阳性率的影响因素

Hp培养阳性率在不同性别、年龄、13C呼气试验结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 Hp对抗生素耐药情况

2.3.1 总体耐药率  所有培养阳性菌株均进行药敏试验。培养阳性的97株菌株中，甲硝唑耐药率最高，为100%（97/97），其次为阿莫西林，耐药率为75.2%（73/97），克拉霉素和呋喃唑酮的耐药率分别是30.9%（30/97）和1.0%（1/97），未检出对多西环素或左氧氟沙星耐药的菌株。

2.3.2 多重耐药率  培养阳性的97株菌株中，单药耐药率为14.4%（14/97），双重耐药率为65.0%（63/97），三重耐药率为19.6%（19/97），四重耐药率为1.0%（1/97）。对甲硝唑耐药的菌株中，有54.6%（53/97）同时对阿莫西林耐药，有10.3%（10/97）同时对克拉霉素耐药，有19.6%（19/97）同时对阿莫西林和克拉霉素耐药，有1.0%（1/97）同时对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮耐药。

2.3.3 Hp耐药率的影响因素  Hp耐药率在不同性别、年龄、13C呼气试验结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

目前认为，Hp胃炎是一种感染性疾病，根除Hp可作为胃癌一级预防措施[8-9]。然而，随着抗生素的广泛应用，Hp耐药菌株的不断增加，现有的Hp根除治疗方案对Hp根除率正逐年下降[10]。Hp耐药可分原发耐药（primary resistance）和继发耐药（second resistance），后者指治疗失败后耐药[11]。初次治疗失败后，Hp对抗生素的耐药性产生了影响，增加了根除治疗的难度。因此，了解Hp继发耐药的相关背景信息，无疑会对补救方案的选择提供重要的指导作用。

Hp对同一种抗生素的耐药率不同國家可能存在一定的差异，在同一国家不同地区也可能存在不同，即使在同一地区，Hp对抗生素的耐药性可随着时间推移而改变[12]。我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势[13]，Hp原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%[13-20]，Hp对阿莫西林（0%～5%）、四环素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～1%）的耐药率仍很低[13-14，21-22]。本研究结果显示，Hp对常用抗生素的继发耐药率由高到低依次是：甲硝唑（100.0%）、阿莫西林（75.2%）、克拉霉素（30.9%）以及呋喃唑酮（1.0%），未检出对多西环素或左氧氟沙星耐药的菌株。性别、年龄、13C呼气试验结果不影响Hp对阿莫西林、克拉霉素的继发耐药。Hp对甲硝唑、阿莫西林以及克拉霉素继发耐药率高的可能原因包括：Hp对甲硝唑、克拉霉素存在较高的原发耐药率;我院首选根除Hp的方案是PPI+丽珠维三联（枸椽酸铋钾、替硝唑、克拉霉素片）和PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素。

分離培养Hp是一种特异性很高的方法，培养出的Hp菌株可用于抗菌药物的敏感性试验，使其在临床应用中具有独特的优势[23]。Hp在胃内呈灶性分布，虽然多点活检/取材可提高检测/培养的准确性[24]，但由于根除治疗后Hp密度进一步降低，在胃内分布也发生了改变，易造成检测/培养结果假阴性[25]。如何提高Hp培养阳性率也是临床需要解决的问题。本研究结果显示，13C呼气试验阳性者Hp培养阳性率为80.83%，快速尿素酶试验阳性者均成功培养出Hp，Hp培养阳性率在不同性别、年龄、13C呼气试验结果中，差异无统计学意义（P > 0.05）。因此，不管是Hp初始治疗前，还是治疗后，先行快速尿素酶试验可以进一步提高Hp培养阳性率。

本研究结果提示，Hp对甲硝唑、阿莫西林及克拉霉素的三重继发耐药率>15%。根据Maastricht-5共识的推荐意见[25]，补救治疗不推荐同时含甲硝唑、阿莫西林或克拉霉素的方案。Hp根除治疗的补救方案建议在药敏试验指导下进行个体化根除治疗，以免根据经验用药导致根除治疗失败，同时诱导Hp菌株多重耐药的发生和难治性Hp感染病例的大量出现。快速尿素酶试验阳性是提高Hp培养阳性率的可靠方法。

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（收稿日期：2019-09-12  本文编辑：王晓晔）