新增老年血液透析患者反复住院和死亡危险因素分析

耿蕾 吴蔚桦 黄超越

[摘要] 目的 探討新增老年血液透析患者开始透析后第1年反复住院的危险因素及其与远期死亡的相关性。方法 从2013年7月～2018年6月在西南医科大学附属医院血液透析室开始透析治疗的患者中筛选出符合纳入标准的年龄≥60岁的患者166例，根据其在开始规律透析后第1年住院次数分为未住院组（57例）、住院1～2次组（71例）、住院≥3次组（38例）。比较三组患者开始透析前实验室数据、合并症、全因死亡人数等，有序logistic回归模型及COX回归模型分别用于探索患者住院次数及死亡的危险因素。 结果 166例患者透析开始后第1年共计住院242例次，截至2019年6月全因死亡58例。住院主要原因为感染性疾病、心血管事件、血管通路相关并发症。死亡主要原因为心血管事件、严重感染和脑血管意外。多因素有序logistic回归分析显示高龄、低全段甲状旁腺素（iPTH）、高B型钠尿肽（BNP）、低白蛋白、低血红蛋白与患者住院风险增加有关（P < 0.05），COX回归分析显示透析开始后第1年住院次数、低iPTH、高BNP、低白蛋白是患者死亡的危险因素（P < 0.05）。 结论 透析前低iPTH、低蛋白血症和高BNP是患者住院和远期死亡的危险因素。

[关键词] 维持性血液透析;老年患者;住院;死亡;危险因素

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（b）-0134-05

[Abstract] Objective To explore the risk factors of repeated hospitalization in the first year after starting dialysis and its correlation with long-term death in new elderly hemodialysis patients. Methods From July 2013 to June 2018， 166 patients aged ≥60 years old who started dialysis treatment in the hemodialysis room of the Affiliated Hospital of Southwest Medical University were screened out. According to the frequency of hospitalization in the first year after the start of regular dialysis， the patients were divided into non-hospitalization group （57 cases）， hospitalization for 1-2 times （71 cases）， hospitalization for 3 times or more （38 cases）. The laboratory data， complications， all-cause mortality， etc. of patients in the three groups before starting dialysis were compared， and the orderly logistic regression model and COX regression model were respectively used to explore the hospitalization frequency and risk factors of death of the patients. Results A total of 242 hospitalizations were made in 166 patients in the first year after the start of dialysis， with 58 deaths due to all causes by June 2019. The main causes of hospitalization were infectious diseases， cardiovascular events and complications related to vascular access. The main causes of death were cardiovascular events， severe infections and cerebrovascular accidents. Multivariate logistic regression analysis showed that old age， low immunoreactive parathyroid hormone （iPTH）， high B natriuretic peptide （BNP）， low albumin and low hemoglobin were associated with increased hospitalization risk （P < 0.05）， and COX regression analysis showed that hospitalization frequency， low iPTH， high BNP and low albumin were risk factors for death of patients in the first year after the start of dialysis （P < 0.05）. Conclusion Low iPTH， low proteinemia and high BNP before dialysis are risk factors for hospitalization and long-term death of patients.

[Key words] Maintenance hemo-dialysis; Elderly patients; Hospitalization; Death; Risk factors

目前，在世界范围内，老年维持性透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者数量不断增加，甚至成为最主要的透析人群。据美国肾脏病数据库（united statesrenal data system，USRDS）统计，美国每年有12万例终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者开始接受MHD治疗，其中老年患者增幅最大[1]。同样，日本透析协会2015年的报告显示日本新增透析人群的平均年龄为68.7岁，整个透析群体的平均年龄为67.2岁[2]。截至2016年，我国MHD患者的数量已增至447 435万[3]，老年MHD患者占总透析患者60%左右[4]。因自理能力下降、认知功能下降、基础疾病多、并发症多等，老年MHD患者反复住院率及死亡率高，治疗费用高，其中低透析龄患者住院率较高[5]。至2014年美国ESRD患者的医疗保险支出达328亿美元[1]。如何降低新增透析老年患者住院率、改善远期预后、增强患者治疗信心也是肾科医生和患者关心的问题。本研究拟对新增老年透析患者透析后第1年的住院情况、预后情况进行回顾性分析，探讨其开始透析后第1年反复住院的危险因素及其与远期死亡的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年7月～2018年6月于西南医科大学附属医院（以下简称“我院”）开始接受血液透析治疗的MHD患者。纳入标准：①符合ERSD诊断标准[6]，即肾小球滤过率<15 mL/（min·1.73 m2）;②年龄≥60岁;③透析时间≥3个月。排除标准：①基线资料不全;②转其他透析中心而失访者。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集

回顾性收集患者住院及透析病例资料。统计患者一般情况（透析开始时的年龄、性别、身高、体重），原发疾病及合并症，透析开始前实验室检查结果，透析开始后第1年住院次数、天数、住院原因，截至2019年6月的死亡人数及死亡原因。根据开始透析后第1年住院次数分为未住院组57例，住院1～2次组71例，住院≥3次组38例。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料采用以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。有序logistic回归模型及COX回归模型分别用于探索患者住院次数及患者死亡的影响因素，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2013年7月～2018年6月在我院行MHD治疗且年龄≥60岁的新增患者共205例，排除基线资料不全或转其他透析中心而失访的患者，最终纳入166例患者，其中男107例（占64.1%），女59例（占35.9%）。年龄60～87岁，平均（68.83±6.12）岁。其中130例（78.3%）患者开始透析时使用临时深静脉导管作为透析通路。新增老年MHD患者的主要原发疾病为糖尿病肾病（75例，45.2%）、慢性肾小球肾炎（42例，25.3%）以及高血压肾病（22例，13.3%），其他（18例，10.8%）包括梗阻性肾病、肾结核、多囊性肾病、ANCA相关性肾病、痛风性肾病，原因不明者9例（5.4%）。

2.2 患者透析后第1年住院原因

166例患者開始透析后第1年共109例患者住院，总计242次，次均住院日13.91 d。住院原因主要为感染性疾病（58例次、24.0%），其中导管相关性感染17例次;心血管事件（51例次、21.1%），包括心力衰竭41例次;透析通路相关性并发症（40例次、16.6%），其他包括消化系统并发症、脑血管意外、严重贫血、糖尿病相关并发症、浆膜腔积液、不宁腿综合征、下肢动脉硬化闭塞症、骨折等。住院1～2次组71例，总计住院100次;住院≥3次组38例，总计住院142次。

2.3 不同住院次数患者的透析前临床特征及生化指标比较

住院次数为0次，1～2次，3次及以上者年龄、体重指数（BMI）、收缩压、冠心病、血肌酐、全段甲状旁腺素（iPTH）、B型钠尿肽（BNP）、血红蛋白、淋巴细胞、白蛋白、前白蛋白比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。

2.3.2 多因素有序logistic回归模型  将上述单因素分析具有统计学意义的变量，进一步纳入多因素有序logistic回归模型中，变量的纳入方法为进入法。赋值情况如下，BMI：18.5～23.9 kg/m2=0、<18.5 kg/m2=1、≥24.0 kg/m2=2;收缩压：90～139 mmHg=0、≥140 mmHg=1;冠心病：无=0、有=1;淋巴细胞：（1.1～3.2）×109/L=0、 <1.1×109/L=1;BNP：≤100 pg/mL=0，>100 pg/mL=1;肌钙蛋白：0～0.014 ng/mL=0、>0.014 ng/mL=1;白蛋白：40～55 g/L=0、<40 g/L=1;iPTH：0=<295.11 pg/mL=0、≥295.11 pg/mL（295.11 pg/mL为中位数）=1;血肌酐：<785.35 μmol/L=0、≥785.35 μmol/L（785.35 μmol/L为中位数）=1;血红蛋白：<76 g/L=0，≥76 g/L（76 g/L为中位数）=1。分析结果显示：高龄、低iPTH、高BNP、低白蛋白、低血红蛋白与患者住院风险增加有关（P < 0.05）。见表2。

2.4 不同住院次数患者死亡原因分析及死亡危险因素分析

截至2019年6月，死亡58人，死亡原因主要为心血管事件（22例，37.9%）、严重感染（10例，17.3%）、脑血管意外（9例，15.6%），其他（17例，29.2%）包括消化道出血、尿毒症脑病、主动脉夹层、恶性肿瘤等。单因素COX回归模型显示：性别、合并糖尿病、透析后第1年内住院次数、低iPTH、低蛋白血症、高BNP与患者死亡风险增加有关（P < 0.05），见表3。多因素COX回归模型显示：住院次数、低白蛋白、高BNP、低iPTH是患者死亡的危险因素（P < 0.05），见表4。

3 讨论

近年来，老年MHD患者已成为最主要的新增透析人群[1-3]，老年患者由于营养不良、多种疾病共存以及家庭心理因素等，加之透析诱导期不稳定等，再住院率和死亡率高。既往研究发现低透析龄是MHD患者住院危险因素[5]，但鲜有研究对新增透析人群的住院危险因素进行分析，也鲜有研究分析患者住院和死亡这两种近期和远期不良事件的共同影响因素。本研究结果显示高BNP、低蛋白血症和低iPTH是患者反复住院和死亡的危险因素。

营养不良是血液透析患者长期管理中的重要问题，血清白蛋白是评价营养状况的重要指标，由于摄入减少、持续存在的炎症状态、内分泌和代谢紊乱、血液透析相关的特异性因素如氨基酸的丢失等导致的分解代谢状态[7-8]，透析患者易合并营养不良。研究表明低白蛋白是MHD患者住院[9]和死亡的危险因素[10]，同本研究结果一致。首先，营养不良与动脉硬化的快速進展和心血管疾病（CVD）有显著相关性，与患者体内低水平的Fetuin-A可促进钙化进展和营养不良-炎症-动脉硬化综合征（MIA）相关[10]。其次，营养不良可引起机体防御功能下降，导致患者频发感染，住院率增加，本研究结果提示感染是老年透析患者开始透析后第1年内住院的首要病因，也是至患者死亡的第2位原因。此外，本研究中78.3%的患者急诊情况下临时安置深静脉导管开始透析，增加了因导管相关性感染住院的风险，这与本透析中心地处经济相对落后的西部川渝滇黔结合部，多数患者在疾病终末期到院就诊相关。

心力衰竭是MHD患者常见的并发症，BNP是判断心力衰竭严重程度的重要标志物，合并心力衰竭的患者因心血管死亡或住院的风险更高[11-13]，同本研究结果一致。此外，贫血、高血压、透析间期体重增加过快、反复目标干体重未达标也与透析患者发生心力衰竭相关，目标干体重反复未达标预示患者长期容量负荷过重，BNP水平同步升高。研究发现反复目标干体重未达标是患者即将住院的临床标志[14]，也与MHD患者远期全因死亡率、心血管死亡率密切相关[15]。因此，BNP水平升高提示患者容量负荷及心脏负荷重，发生心血管事件风险较大，短期住院率和远期死亡风险增加。

目前较多的研究关注PTH水平的升高与MHD患者骨折、心血管疾病和死亡的不良结局相关[16-18]。但是，台湾一项纳入94 983例透析患者的研究显示，PTH水平低的患者的死亡率高于PTH升高的患者[19]，同本研究一致。法国ARNOS队列研究发现低PTH水平与MHD患者发生低转运性骨病、血管钙化和死亡的风险增加有关，这些患者多存在蛋白质能量摄入减少、低蛋白血症[16]。此外，本研究也发现低PTH与患者住院率增加有关，目前尚未见相似研究报道。反复住院的患者普遍合并高龄、低蛋白血症，营养状况差，而低PTH与年龄、营养不良、高炎症状态等有关[16-19]，这些均可导致老年MHD患者反复住院，增加远期死亡率。

本研究中透析前合并贫血并不是患者死亡的危险因素，与其他研究不一致[12]。Nishiwaki等[20]发现开始透析前后血红蛋白变化值较小和透析后仍存在低血红蛋白是透析患者死亡的危险因素。透析治疗后仍存在贫血提示患者更可能存在难以纠正的贫血和促红细胞生成素抵抗，在探讨血红蛋白与患者预后情况时应考虑透析治疗前后的变化。此外，目前鲜见相关研究报道透析后1年的住院次数与患者长期预后的关系，本研究发现透析后第1年的住院次数与患者远期死亡有关。反复住院患者多合并营养状况差、心血管疾病、透析通路反复失功，这些与透析质量和远期死亡相关。

4 小结及不足

综上所述，透析前高BNP、低蛋白血症和低PTH是影响患者近期住院和远期预后的共同危险因素，透析前合并贫血仅是患者住院的危险因素而不是患者死亡危险因素。改善营养不良、加强容量管理和透析通路管理等，有助于减少患者开始透析后反复住院和远期死亡风险。不足之处：本研究为单中心研究，样本量较小;未进行透析前后各数据比较;随访时间较短，需在今后研究中进一步纳入更多患者和增加随访时间。

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（收稿日期：2019-09-29  本文編辑：顾家毓）