李月廷教授防治保胆取石术后结石复发的临床经验

胡紫嫣 郝少东 李月廷

[摘要] 微创保胆取石术后存在一定的结石复发率。李月廷教授认为术后结石复发，病位主要在肝胆，与脾、胃、肠等脏腑相关，病机与肝胆疏泄失司、脾胃升降失调、胆肠腑气失通相关。临床诊治以疏肝利胆、行气通腑为本，辅以调和脾胃，活血化瘀。遣方用药时，既注重“肝”治疗疏肝为先之法的运用，又注重“胆”的治疗，从胆论治以护胆，还注重“肠”的治疗，即认为“泄肠亦利胆”，意在疏通胆汁排泄，获得临床疗效。

[关键词] 保胆取石;疏肝利胆;行气通腑;临床经验

[中图分类号] R246.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（b）-0160-04

[Abstract] There is a certain rate of stone recurrence after minimally invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy. Professor Li Yueting believes that the location of the stone recurrence after gallbladder-preserving cholecystolithotomy is mainly in the liver and gallbladder， and it is related to spleen， stomach， intestines and other viscera. Its pathogenesis is related to the failure to distribute freely of liver and gallbladder， abnormal ascension and descension of spleen and stomach， fuqi obstruction of gallbladder and intestines. Clinic treatment is mainly consisted of dispersing stagnated liver qi for promoting bile flow， activating qi and purging fu organs， combined with the methods of reconciling spleen and stomach， promoting blood circulation and removing blood stasis. When making formula and description， he not only pays attention to the application of “liver” treatment for liver-discharging first， but also to the treatment of “gallbladder” for the purpose of protecting the gallbladder， and to the treatment of the “intestines”， which is intended to clear the bile excretion from the clinical experience that “the intestinal excretion is also the bile drain”， and thus achieve its clinical effects.

[Key words] Gallbladder-preserving cholecystolithotomy; Dispersing stagnated liver qi for promoting bile flow; Activating qi and purging fu organs; Clinical experience

膽囊结石是消化系统的多发病。我国不同地区的流行病学调查结果表明胆囊结石的患病率为4%～23%，呈明显的上升趋势[1]。目前治疗胆囊结石的主要方法有腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。胆囊切除术后，胆囊缺失导致的功能性并发症如术后腹泻、胆囊切除术后综合征、反流性胃炎、反流性食管炎等较为常见，这些术后反应影响患者的生活质量。腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术保留了胆囊的功能，可改善消化道功能，降低术后并发症的发病率[2]。近年来，随着微创技术的发展，术后中西药结合的应用，保胆取石术后胆囊结石的复发率已明显降低，复发率在5%～11%[1]。目前西医的预防措施主要为口服熊去氧胆酸，熊去氧胆酸对预防胆色素结石的效果不理想，且价格昂贵，易导致胃肠道紊乱、肝胆功能紊乱等不良反应。中医对胆囊胆固醇结石和胆色素结石的防治有着深入的研究，临床研究证明中医药通过疏肝利胆、行气通腑，对预防结石的形成有明显的预防作用，术后给予患者中药治疗是防治结石复发的有效措施[3]。

李月廷教授为北京中医药大学教授，行医、教学、科研30载，擅长中西医结合治疗胆囊结石疾病，积累了丰富的临床经验，并对胆囊结石疾病进行了深入的科学研究。笔者有幸师从李月廷教授，现将导师运用中医中药辨证防治保胆取石术后结石复发的思路与临床经验总结如下：

1 微创保胆取石术后结石复发病因病机

李月廷教授认为微创保胆取石术后结石复发既有与胆石症成因的类似性，又有特殊性，病因病机较为复杂，是肝、脾、胆、胃、肠共同参与共同作用的结果。首先责之于肝，肝失疏泄则影响胆汁的分泌和排泄易致胆道疾病，反之，胆失“清净”“湿热蕴结”，亦会影响肝之疏泄，肝病及胆，胆病及肝，肝胆相互作用。脾气虚弱，脾无以升清，胃无力下降，腑气不通，胆汁不能循正常途径排泄而生淤滞。这与现代研究论证的胆结石成因与肝脏分泌过多的胆固醇[4-5]，胆汁中促成核因子活性增强，胆囊收缩功能异常，胆囊黏膜吸收、分泌功能异常[4]，肠道转运时间延长[6]相关所一致。在临床用药治疗上则注重“究因治疗”，辨证论治，对症给药。

2 治则治法

2.1 利胆前：从肝入手，疏肝为先

从解剖位置来看，胆附于肝，与肝相联。从经络上看，足厥阴肝经与足少阳胆经互相络属。肝脏与胆腑阴阳相应，表里相合，生理上相互促进，病理上相互影响。胆汁由肝之精气化生，输注入胆，而胆道的疏泄通畅，胆腑微环境“清净”则保证肝之分泌得以源源不断。人体气机之疏泄功能，亦由肝胆相辅相成，肝气主升，助脾气升清以吸收转运水谷之精微;胆气主降，助胃肠气之降浊，使糟粕得以下行。肝胆升降相因，则气机疏泄正常，中焦脾胃畅达，升降如常，即可发挥正常的运化功能。临床上，肝之疏泄失调，可使胆汁输注失常，胆腑失于“清净”，而胆道郁阻或胆腑排泄不畅，亦可影响肝之分泌及肝气疏泄。胆胀的形成与木郁不达有着密切的联系，李用粹在《证治汇补·胁痛》中指出：“胁者，肝胆之区。肝为厥阴，喜条达而恶凝滞;胆无别窍，喜升发而恶抑郁。故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚拒按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”[7]孙一奎在《赤水玄珠》中写道：“胆郁者，口苦，身微潮热往来，惕惕然如人将捕之，治宜柴胡、竹茹、干姜。”[8]亦指出气机不畅是胆胀病的病因病机，保胆取石术后结石复发与胆胀成因有类似性。现代研究认为，肝脏分泌过量的胆固醇是胆固醇结石形成的原因之一[4]，胆结石虽在胆囊形成，然而参与成石的主要成分在肝脏分泌，肝细胞分泌胆汁影响到成石胆汁的生成[5]，这些都说明肝脏在胆囊结石的形成中起到重要的作用。李月廷教授在临床上多以疏肝理气以利胆，柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾，柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸肝化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，既可调肝培土，又能和胃益木，用药注重疏肝理气以利胆的同时亦可顾护中焦。现代药理研究柴胡水浸剂与煎剂均能使犬的总胆汁排出量与胆盐成分增加。柴胡醋炙后可发挥增强保肝和促进胆汁分泌的作用[9-10]。柴胡对肝细胞坏死具有保护作用，同时还可促进肝细胞的再生[11]，柴胡及其醋制品均能减轻小鼠肝损伤，降低小鼠体内谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT），减轻大鼠纤维化，改善肝小叶形态，降低大鼠血清Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（ColⅣ），透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、纤维连结蛋白（FN）的水平[10]。枳实可改善胃肠功能、促进脂质代谢、抗菌活性、抗炎等作用[12]。运用中药整体辨证，协调肝胆脾胃及体内各脏腑的代谢功能，从而改善肝胆系统的内环境，有助于防治微创保胆取石术后结石的复发。

2.2 利胆：从胆论治，以护胆源

李月廷教授认为，胆腑好比孕育病灶结石的“蚌壳”，胆腑微环境的改变是胆囊结石术后复发的根本原因，究其改变因素，当以从宏观考虑至微观。宏观上看，中医解剖中认为脾胃与肝胆同属于中焦，脾气虚弱则脾胃虚损，脾无以生清，胃无力下降，水谷停滞中焦，从而蕴生湿热，煎熬胆汁，膽汁浓缩，凝练沙石。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[13]从脏腑学说上看脾胃运化有赖于肝主疏泄、胆汁分泌和排泄的正常，从五行角度来说，肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即“木乘土”，若土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，则“木虚土乘”。《素问·宝命全形论》也有云：“土得木而达。”[14]这些说明肝胆和脾胃之间存在克中有用，制则生化的关系，肝胆有病易传脾胃，补益脾胃有益于肝胆，从而从宏观角度间接改善胆腑微环境。李月廷教授在用药时注重将“补脾”与“调脾”相结合，辨证论治，酌情加减用药。李月廷教授在治疗用药上，善用川芎等活血化瘀药，“疏其血气，令其调达”，此类药既可调和气血，又可活血通络、行血止痛，疏通瘀血，祛瘀生新。现代药理研究，活血化瘀类中药可改善血流动力学与血液流变异常、改善微循环障碍、抑制组织异常增生等作用[15]。在保胆取石术后用药，有针对性地配伍活血化瘀类中药，可加快血流速度，既可调节整体气血，调达全身，又可改善胆囊血液循环。

从宏观大环境聚焦至胆腑微环境，凝练沙石之所。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”[14]胆主决断，胆性刚直，气专而剽悍，主于决断，不偏不倚。中医认为胆为中精之腑，内藏清净之胆汁。胆汁味苦，色黄绿，由肝之余气，泄于胆，聚而成精，泄于小肠。以助饮食消化，是脾胃运化功能得以正常进行的重要条件。在生理特性上，胆藏精汁不受秽浊，故名“清净之腑”。《难经·三十五难》曰：“胆者，清净之腑也。”[16]叶霖在《难经正义》中指出：“胆无受而有泻，故云清净之腑也。”[17]饮食失调，过食肥甘厚腻，水谷停滞中焦，从而蕴生湿热，煎熬胆汁，凝练沙石，或肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成沙石。故施以清热利湿之化湿之法。现代医学研究认为胆囊胆汁中促成核因子活性增强，加速胆固醇结晶的析出、聚积形成结石，胆囊收缩功能异常，胆囊黏膜吸收、分泌功能异常使得胆囊内胆汁留滞，而已形成的结晶不能被及时排入肠道，聚集成石[4]。治疗上，李月廷教授善于将中医理论与现代实验研究结果相结合，用金钱草、茵陈、荜拔等药，清热利湿，通利胆道，抑石消石排石。实验研究荜拔其主要成分胡椒碱对于胆囊中促成核物质APN活性有显著的抑制作用[18]。现代药理研究金钱草可调整胆汁脂质比例，保护胆囊上皮，防止水肿和黏蛋白的大量分泌，维护正常组织，促进胆汁淤积的消除，增加胆汁流量，促进胆囊收缩素分泌和胆囊收缩、排出胆汁[19]。茵陈主要通过增强胆囊收缩、促进胆汁分泌、增加胆红素和胆汁酸外排发挥利胆作用[20]。从胆腑入手，将宏观与微观相结合，针对性用药，营造胆腑清净微环境，以养胆源，临床疗效显著。

2.3 通腑：以肠善后，通畅肠腑

保胆取石术后结石复发与肠腑亦有着密切的联系。李月廷教授认为通降腑气有利于防治微创保胆取石术后结石的复发。《难经·三十五难》曰：“小肠为赤肠，大肠为白肠，胆者为青肠。”[16]胆与大肠、小肠同名同类，胆汁直接降泄入小肠，发挥其辅助消化作用，“肝与大肠相通”，可将胆汁再利用，同时胆汁被利用后随粪便排出。六腑以通为顺，以降为和。现代研究认为，肠道转运时间延长会促进胆囊结石的形成，其机制可能与肠道蠕动减慢使初级胆汁酸与肠道厌氧菌接触增多，盲肠中的7α-脱羟化作用增强，使细菌酶降解产物的比例增高，导致胆盐池中二级胆酸比例增高，一级胆酸比例减少相关[6]。李月廷教授在临床用药中用大黄，大黄又名将军，性寒，味苦，具有泄泻通肠，凉血解毒，逐瘀通经的功效。《神农本草经》曰：“下瘀血，破宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”[21]与厚朴、枳实三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅，则诸症自解。现代药理研究认为，大黄可调节结肠水通道转运蛋白（AQPs）产生泻下的作用，对胃肠道机械屏障、生物屏障、免疫屏障具有保护作用，同时还具有保肝利胆的作用[22]。胆与肠，均属六腑，六腑具有受纳、消化食物，传导糟粕浊气的功能，以通为用，以降为顺，肠腑的通降，是保证胆汁排泄畅达的必要条件，从肠善后，通畅肠腑，腑气才得以顺畅，利于患者术后的恢复。

3 验案举例

孟某，女，39岁，2019年1月7日初诊。以“反复右上腹胀痛2年，加重2 d”为主诉就诊。患者2年前无明显诱因出现右上腹胀痛，于辽河油田中心医院检查诊断为“胆囊结石”，未系统治疗。此后每因受凉或进食油腻后出现右上腹胀痛。2 d前进食油腻后出现右上腹胀痛，刻诊：右上腹胀痛，进食油腻后加重，恶心，偶嗳气，得嗳气而胀痛稍舒，口苦。小便调，大便2～3日1行，质偏干。舌淡红，苔薄略黄，脉弦。腹部超声：胆囊内多发结石。胆囊腔内可见多发弧形强回声，较大约2.0 cm。中医诊断：胆胀。辨证：肝胆气滞。收治入北京市中西医结合医院。评估患者病情，排除手术禁忌证后行全身麻醉下腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，术程顺利。术后患者恢复胃肠功能后予北京市中西医结合医院普外科优势病种方剂利胆汤加减。治以疏肝利胆，行气通腑。处方：柴胡15 g、荜茇6 g、白芍15 g、枳实10 g、木香10 g、川芎6 g、金钱草10 g、茵陈10 g、大黄6 g、厚朴10 g、炙甘草10 g，颗粒剂，早晚分服1剂。出院后辨证论治，继续服用中药治疗。术后3个月复诊，腹部空腹B超：胆囊大小8.2 cm×2.6 cm，形态正常，壁厚约0.2 cm。腹部餐后B超：餐后胆囊，大小4.8 cm×1.0 cm，形态正常，壁厚约0.4 cm。胆囊收缩功能良好，结石未复发。

按语：患者中青年女性，平素身体状况良好，微创保胆取石术后，结石已全部取尽，邪去正安，病情向愈。予北京市中西医结合医院普外科优势病种方利胆汤加减辅助患者正气的恢复，防治术后结石复发。方中取柴胡入肝胆经，疏肝解郁。白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗阴血之弊。枳实理气解郁，与柴胡合用，一升一降，增舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。木香疏肝理气，行气调中。川芎取其功用活血行气，祛瘀生新，与疏肝利胆类中药相配，行气解郁，气血双调，加大疏肝利胆之功。金钱草消食祛黄，清热利湿，茵陈清热利湿、利胆退黄，荜拔利胆消石排石。大黄泄下攻积，厚朴行气除满消胀，二药与枳实相配，可消除胃肠积滞，使腑气通畅。炙甘草既甘入脾，补中土，灌溉四方，与白芍相配，又能酸甘化阴，缓急止痛。全方升降相因，攻补兼施，共奏疏肝利胆，行气通腑之功。

实验研究北京市中西医结合医院普外科优势病种方剂利胆汤（柴胡10 g、茵陈10 g、枳实10 g、木香10 g、金钱草10 g、白芍15 g、炙甘草10 g、厚朴10 g、大黄6 g、乌药10 g、川芎10 g）作用于Wistar大鼠能够明显增加胆汁中胆汁酸含量，降低胆固醇和胆红素的含量，具有明显的利胆作用[23]。临床观察胆囊结石胆囊炎共66例患者，治疗组33例患者在常规治疗（抗炎、解痉等）同时口服利胆汤总有效率达97%，明显高于对照组常规治疗总有效率的78.7%[24]。

综上所述，微创保胆取石术后结石复发病机较复杂，李月廷教授根据临床用药经验总结，将中医理论实践与现代研究结果相结合，认为保胆取石术后防治结石复发治疗当从“疏肝”“利胆”“通腑”三个角度论治，涉及肝、脾、胆、胃、肠，进行“究因论治”，获得疗效。

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（收稿日期：2019-07-30  本文编辑：李亚聪）