提桂香教授巧治难治性手汗症病案三则

彭艳文 吕品 提桂香

[摘要] 汗是人体活动、气血运行、新陈代谢的产物。手汗症是中医临床常见病证，多见于年轻女性，西医治疗效果欠佳，中医诊疗经验报道不多。提桂香教授认为手汗症属于汗证的一种，处方用药时，除常规思路，如补气、滋阴、清湿热等之外，应遵古而不泥古，思路灵活，整体把握，如年轻女性，需考虑患者是否易紧张、焦虑、失眠等，则兼顾或着重治以疏肝镇静安神为法;如患者汗出局限，单独手汗明显，身体其他部位汗出无异常，可治以发汗法，使周身出汗如常，则手汗可解，文中附难治性手汗证病案三则。

[关键词] 手汗症;汗证;提桂香;名医经验

[中图分类号] R242          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（b）-0174-04

[Abstract] Sweat is the product of human activity， blood circulation and metabolism. Palmar hyperhidrosis is a common clinical disease in traditional Chinese medicine， which is often seen in young women. The treatment effect of Western medicine is not good enough， and the experience of diagnosis and treatment in traditional Chinese medicine is rarely reported. Professor Ti Guixiang believes that palmar hyperhidrosis is a kind of perspiration syndrome. In addition to the conventional thinking， such as invigorating qi， nourishing yin， clearing away damp heat， etc.， the prescription should follow the ancient rather than the ancient， with flexible thinking and overall grasp. For example， if young women need to consider whether the patients are easy to be nervous， anxious， insomnia， etc.， the method of soothing the liver and calming the nerves should be taken into consideration or emphasized. If the sweating of the patient is limited， the sweating of the hand alone is obvious， and there is no abnormal sweating of other parts of the body， the sweating method can be used to make the sweating of the whole body as usual， then the sweating of the hand can be solved. There are 3 cases of refractory hand sweating syndrome attached.

[Key words] Palmar hyperhidrosis; Sweat syndrome; Ti Guixiang; Famous doctor experience

汗证，现代医学称多汗症[1-2]，手汗症是指手部自主性出汗增多，伴或不伴有头颈项背等其他部分出汗，多表现为夏季症状较重，冬季相对较轻[3]，属于多汗症的一种。手汗症患者临床并不少见，多发于年轻女性，汗证虽不属急症、重症，但多影响患者日常工作、生活，甚或造成患者心理障碍，严重影响生活质量，且目前现代医学的治疗手段及疗效尚未得到公认[4-5]。

手汗症目前病因尚不明确，西医多认为是交感神经过度兴奋有关，西医治疗轻者往往告知无需治疗，重者则可考虑行局部交感神经切断术[6]，整体治疗效果欠佳。中医认为，汗证是由于阴阳失调、腠理不固、而致汗液外泄失常的病证[7]。汗证，尤其是手汗证，临床治疗并不容易，往往难以取效。

提桂香教授出身中医世家，中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）治未病中心主任，博士生導师，世界中联中医治未病委员会常务委员，中医药亚健康学会常务委员，全国中医内科学会常务委员，从事中医临床工作30余载，临证经验丰富，擅治难病怪病，治疗思路灵活多变，笔者有幸跟诊提桂香教授，现收集门诊巧治难治性手汗症验案三则，整理分享以供同道讨论学习。

1 多汗证及手汗症病因病机的认识

《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”正常人在气候炎热、活动、衣着过厚、情绪波动、紧张、进食等情况下出汗，属于人体正常的生理现象[8]。倘若当汗出而无汗、不当汗出而多汗，或身体局部汗出异常者，均属于病理现象，可归纳为中医学“汗证”范畴。汗证是临床常见的疾病之一，既可单独出现，又可作为伴随症状出现在其他疾病中[9]。

《内经》中“阳加于阴谓之汗”[10]、“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也”清晰阐明了汗者以阴精为物质基础、阳气蒸化自腠理而出体表的机制。历代医家对汗证有较多论述，如《内经》中指出汗为津液所化生，与血息息相关，密不可分[10]。《金匮要略》首提盗汗之病名，指出盗汗无虚少实，多由虚劳所致[11]。手汗症历代医家阐述不多，多表述为手足汗，如《伤寒杂病论》中表述手足濈然汗出，手足浆浆汗出，有虚实之分，或为阳明热盛证，或为太阴虚寒证，并根据汗证临床表现差异分为自汗、盗汗、手足汗、但头汗出等，根据病因病机的不同将其分为阳明热结、湿热互结、营卫不和、阳明热盛等多种类型[12]。清代冯兆张《冯氏锦囊》云：“真阴衰弱，亦令自汗，盖阴虚则火动于阴位，阴精被火煎熬而出，犹干竹被火燃之，亦有油也。”[13]提桂香教授认为，手汗症属于汗证的一种，属局限性汗出，病机复杂，大多为痰热互结、湿热内郁、风痰阻络、寒湿闭阻、瘀血阻络等导致阴阳失调、腠理不固、阳气蒸化津液外泄而达于局部肌表所出现的证候。手足心均为阴位，汗出于此多为郁火伤阴，手心汗出为肺经郁热阴伤或肺气虚。以经络理论分析，手太阴肺经循行终于手心，故手心汗出可见于肺经郁热或肺气耗伤所致津液外泄[14]。现在临床医家辨证汗证时多从气虚、阴虚、湿热等病机遣方用药，自汗多辨证为气虚，盗汗多辨为阴虚，或独遵经络理论，治以清肺经郁热，思路局限，临床疗效自然不佳。提桂香教授认为手汗证的治疗，首当整体辨证，寒热虚实，遵循汗证常用思路的同时，如补气、滋阴、清热等，用药应把握整体观，手汗症多见于年轻女性，情绪波动大，常伴焦虑、失眠，西医认为自主神经功能紊乱，交感神经兴奋则多汗，而镇静药物能抗交感神经兴奋[15]，故疏肝镇静安神法则往往奏效。

2 典型医案

2.1 案1：益气祛湿，滋阴清热法

患者，男，39岁，2017年4月7日初诊。主诉：“手汗3年余”。3年前患者发现双手汗出渐多，未予重视，自诉紧张时汗出加重，甚至双手汗液可滴，曾就诊于江西省人民医院，建议行汗腺阻断手术，因畏惧手术欲求药物保守治疗，自购玉屏风散、虚汗停胶囊等药物治疗，疗效欠佳，后经人推荐特就诊于我院治未病中心提桂香教授，现诉周身黏腻汗出，体乏易困倦，情绪烦躁，纳食不馨，睡眠一般，夜梦多，查看患者见体型肥胖，躯干四肢皮肤可见痤疮，唇舌色暗，舌有齿痕，苔白腻，脉细滑。近期体检报告示：血常规，生化（肝肾功能、电解质、血脂）、甲状腺功能、心电图均无异常。中医诊断为手汗症，辨治为气虚湿阻、阴虚生热证。治以益气祛湿，滋阴清热。自拟处方如下：黄芪60 g、苍术20 g、黄芩10 g、桑白皮15 g、瓜蒌15 g、白芍10 g、当归10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、浮小麦60 g、丹皮10 g、郁金10 g、延胡索10 g，水煎7付，日一剂，早晚分服。二诊时诉汗出大减，纳食稍差，仍体倦困乏，舌脉较前无明显变化，上方加藿香、佩兰各10 g，继服14剂。诸症基本消失。

按：汗证虽是临床常见病，治疗常难获良效，究其原因，多为辨治不准确，用药不对症。此患者中年男性，多汗病久失治，肺脾气虚，脾虚生湿，湿邪黏腻易阻碍气机，一则气机不畅则肺之宣发功能失调，肺卫不能敷布周身，汗液分泌异常;二则阻碍气机，血运无力，渐成血瘀证。汗为心之液，汗液过多易耗气伤阴，阴虚可生热，热挟迫津外泄，汗出更甚，如此循环，终成气虚湿阻，阴虚生热，兼血瘀证，辨治相对复杂，如不及时加以诊治，则病情渐重。处方予大量黄芪补益肺卫，固表止汗，为君药。苍术健脾燥湿，黄芩清热燥湿，当归、白芍养血滋阴敛汗，浮小麦益气，清热，止汗。提桂香教授每治多汗症，常予大剂量浮小麦，大者用至90 g。现代药物研究证实[16]，浮小麦有利小便敛汗之功效，使水湿之邪从小便出，减少从肺卫皮毛之汗。煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗，丹皮、郁金、延胡索活血理气，清热除郁，以防热迫津出，并疏通气机助肺宣发肃降。手太阴肺经循经手心，故选黄芩、桑白皮、瓜蒌清宣肺经郁热。二诊时汗出明显减少，诉纳食稍差，困乏明显，考虑湿邪为犯，遂加藿香、佩兰芳香化湿，醒脾开味，终获良效。上方为提桂香教授治疗手汗症之经验方，临床反复验证，疗效颇佳。

2.2 案2：疏肝镇静安神法

患者，女，18岁，2018年5日10日就诊于我院特需诊治中心，主诉：“手心多汗半年余”。诉近半年来，学习及考核压力大，情绪紧张，渐自觉手汗出，每逢大考常手汗淋漓，浸渍考卷笔墨，而致情绪更加焦躁，汗出更甚。但见患者面色略红，体偏胖，焦虑貌，夜眠入睡可，多梦偶惊醒，纳食馨，月事提前3～5 d，量可色红，无血块及痛经，大便偏干，小便调。舌红，苔薄黄，脉弦。脉症合参，辨证为肝郁化火，上扰心神。治以疏肝清热，镇心安神。方选柴胡舒肝散合朱砂安神丸。处方：柴胡15 g，川芎10 g，香附15 g，枳壳15 g，朱砂15 g，生龙骨、牡蛎各30 g，当归10 g，黄连3 g，生地30 g，浮小麦45 g，甘草10 g，水煎服14剂，每日1剂，早餐前及睡前温服，嘱患者饮食清淡，忌辛辣饮食，情绪稳定。2018年5月22日：患者服上方10余剂后，恰逢学校组织月底联考，虽手仍微潮，但较前之手汗淋漓不止，频频作拭，改善明显，情绪稳定，仍诉寐中多梦，无惊醒，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，守上方改生龙牡为煅龙牡各30 g，继服15剂后，余症速减。

按：本例患者年轻女性，学业压力大，症见手汗出，且每逢考试紧张时症状加重，肝主疏泄，主情志，患者长期情志失疏，肝郁化火，肝胆互为表里，久则胆气亏虚，易受惊扰，肝火扰心，心火旺盛，汗为心之液，心液受邪而外泄，汗为精气所化，外泄过多，可见神情倦怠，纳呆不欲食，困倦乏力等;心主神明，热邪扰心，可见多梦易惊;心胆气虚，故而临床可见处事易惊，胆怯心悸，自汗多汗等;肝主血，热邪迫血妄行，可见月事提前;热邪下迫大肠，热灼津液，肠燥津乏，可见大便干等症状。辨证为肝郁化火，上扰心神，肝火扰心，心胆气虚证，终成肝郁化火，上扰心神之证。治疗当标本兼顾，处以柴胡疏肝散合朱砂安神丸，前者疏肝解郁，并兼清热，后者重镇安神定志，顾心强胆。方中以柴胡功善疏肝解郁，调畅气机;朱砂性寒质重，寒能清热，重则镇怯，既能重镇安神，又能清心除热，与柴胡共为君。香附理气疏肝，川芎活血行气，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，黄连苦寒，清心泄火除烦，生龙骨牡蛎重在镇静安神，平肝，共为臣药。枳壳理气行滞，生地滋阴清热，浮小麦滋阴和营，养心扶正，且敛汗止汗，均为佐药。甘草调和诸药，为使药。二诊时患者情绪稳定，汗出缓解，遂生龙骨牡蛎改为煅龙骨牡蛎以加强收敛止汗之力，诸药合力，正中病机，肝郁得疏，肝火得清，手汗得治，收立竿见影之功。

2.3 案3：發汗法

患者，女，27岁，公司职员。主诉双手掌多汗10余年。于2017年3月8日于我院治未病中心就诊，诉无明显诱因出现双手掌多汗，病程10余年，严重时汗出欲滴，浸透办公文书，影响工作。多次就诊于河北医科大学第二医院、石家庄市人民医院，中西医结合均有尝试，偶见微效，多半无效，逐渐丧失信心，多年未治。此次经人介绍前来就诊，余查看双手潮如水洗，时时手握纸团擦拭，诉双手汗出不分白天黑夜，与情绪波动无明显相关，纳食可，二便调，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。处方如下：生麻黄10 g、荆芥15 g、防风10 g、桂枝10 g、生黄芪30 g、浮小麦30 g，5付水煎服，日一剂，早晚分温服。5 d后，患者复诊，面带喜色，举双手视之，双手潮湿较前明显减轻，诉周身微微汗出，手汗较前减少十之七八，遂继守前方，汗为心之液，为防汗多过多，耗上心液，故加沙参15 g、麦冬10 g、五味子6 g、白芍10 g敛阴止汗，顾护心阴，继开14付，后未再复诊。

按：提桂香教授二诊获效后指出，此患者手汗症多年，程度较重，除手汗外其他部位无汗，故当时采用发汗法使其周身均有汗出，不至汗独从手出，遂大胆采用发汗止汗法一试，处方下药之时，心里确无十足把握，喜得良效。方中生麻黄、桂枝为君，开鬼门，节净腑，发汗驱邪，宣通肺卫，荆芥，防风性温发汗，解表透邪，助生麻黄发汗之力，生黄芪补益肺气，肺卫宣发，敷布周身，浮小麦为佐药，固腠理以防君臣之药发汗太过，另可清心除烦，以防心火旺而热迫汗出。诸药合用，共奏发汗驱邪、益气滋阴之效。复诊时周身有汗，但见手汗大减，为防心液耗上，顾护阴液，佐入沙参、麦冬、五味子、白芍。

3 讨论

汗证，现代医学称之为多汗症，是由于交感神经过度兴奋引起汗液过多分泌的一种疾病[17]。汗证虽然都以汗出异常为特点，但究其病因病机却各不相同。出汗分生理性出汗和病态出汗[18]，前者如剧烈运动，热饮后，天气炎热，或者紧张、惊吓之后汗出。病态出汗[19]则指人体阴阳失调、营卫不和、腠理开合不利而引起汗液外泄的病症，此为汗证。《素问阴阳别论》云：“阳加于阴则为汗，阳虚自汗，阴虚盗汗。”[20]提桂香教授崇尚张景岳学术思想，认为“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。研究表明[21]，中药镇静药可以通过内源性活性物质参与调控神经系统，主要参与调节情绪，抗焦虑，如病案2中，提桂香教授在柴胡疏肝散疏肝理气、调畅气机的基础上，配伍香砂、龙骨牡蛎等重镇药。重镇药常规不用于治疗肝气郁结证，但《丹溪心法》有云：“气有余便是火。”[22]临床如见气郁化火、肝火上炎、火再生风等变证，临床则可运用重镇药以镇静安神、调畅情志，定胆除怯。西医研究证实牡蛎具有止汗、调节免疫的作用[23-24]，故提桂香教授治疗汗证，常配伍使用。病案3中，提桂香教授巧用发汗法治疗手汗症，虽属个例，可窥见提桂香教授用药思路不拘一格，灵活多变。提桂香教授认为汗法开通皮肤腠理，有助于肺主气司呼吸的功能。肺主气，外合皮毛，当因受邪皮毛腠理开阖无常，则可出现少汗、无汗或局部汗出等症状，久失治或可出现咳嗽、咳喘等肺郁表现，如汗法得当，营卫调和，肺气敷布周身，则周身汗出有常，进而改善局部多汗病症。

4 小结

提桂香教授认为多汗症临证应思路灵活，大胆多变，习古遵古而不拘泥于古，临床中遇见局部汗证，如手汗症不可见汗止汗，需审因辨证，找寻其脏腑阴阳不调和之枢机，关键在于抓准病机，对症下药，泻其实而补其虚，以期达“阴平阳秘”的和谐统一状态，方能效如桴鼓，切不能只辨病便盲目用药，切不可随意堆砌收敛止汗之品，以防闭门留寇，加重病情。

[参考文献]

[1]  林中梅，高彦辉，刘积东.两种剂量的A型肉毒毒素治疗手部多汗症的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（10）：639-640.

[2]  肖鹏，刘爱忠，刘文亮.T4交感神经干切断术治疗原发性手足多汗症对足汗的影响[J].中南大学学报：医学版，2016，41（3）：300-304.

[3]  洪睦铿，赖瑜琪.浅议手汗辨证论治[J].浙江中医药大学学报，2017，41（10）：844-846.

[4]  杨鲸蓉，周亮华.原发性局部多汗症的治疗现状和进展[J].实用医学杂志，2015，31（3）：493-495.

[5]  李小军，张健，廖洪映，等.针型胸腔镜胸交感神经链切断术治疗手足多汗症：附237例报告[J].临床肺科杂志，2014，19（10）：1792-1794.

[6]  王一青.手汗症外科治疗进展[D].杭州：浙江大学医学院，2015：7-9.

[7]  吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：396.

[8]  贾士安.《金匮要略》水气病辨治规律探讨[J].中医研究，1994（4）：11-14.

[9]  朱丽冰，王济，王琦，等.王琦运用安魂汤加减治疗汗证经验[J].中医杂志，2019，60（16）：1360-1362.

[10]  吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：396.

[11]  刘永升.全本黄帝内经[M].北京：华文出版社，2009：21，26-27.

[12]  赵慧燕，李薇，高奎亮，等.李吉彦教授对阳虚盗汗的独特见解[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（12）：31-34.

[13]  庄济源.张仲景“汗证”方药应用规律研究[D].南京：南京中医药大学，2015.

[14]  马蔚蓉，叶丽红.以经络理论浅析局部自汗、盗汗的病机与治法[J].现代中医药，2010，30（1）：48-50.

[15]  惠扬，何迎春.何迎春从郁辨治焦虑症经验介绍[J].新中医，2018，50（12）：277-278.

[16]  刘凡.加味当归六黄汤治疗糖尿病泌汗异常（气阴两虚证）临床研究[D].武汉：湖北中医药大学，2015.

[17]  陈旭，宁少华.中医药治疗汗证研究概况[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（17）：148-150.

[18]  程玉峰，郝庆伟.杨从鑫名老中医治疗汗证经验[J].河南医学研究，2019，28（9）：1537-1539.

[19]  郭颖，何焕荣.何焕荣从三焦辨治汗症经验撷菁[J].江苏中医药，2016，48（4）：26-28.

[20]  田代华.黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：78-79.

[21]  Sabban EL，Serova LI，Alaluf LG，et al. Comparative effects of intranasal neuropeptide Y and HS014 in preventing anxiety and depressive like behavior elicited by single prolonged stress [J]. Behav Brain Res，2015，295：9.

[22]  朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛生出版社，2005：5.

[23]  杨韵，徐波.牡蛎的化学成分及其生物活性研究进展[J].中国现代中药，2015，17（12）：1345-1349.

[24]  熊庭旺，吴芹，刘杰，等.基于神经递质途径抗焦虑中药及其复方研究进展[J/OL].中国中药杂志，2019，2019：1-7. [2020-02-23].https：//doi.org/10.19540/j.cnki.cjcmm.20190829.402.

（收稿日期：2019-09-12  本文编辑：李亚聪）