高级实践护士基于MDT模式在构建深静脉血栓管理体系中的实践探索

梅韵 陈丽萍 程蓓

[摘要] 目的 探討高级实践护士基于多学科诊疗（MDT）模式在构建深静脉血栓管理体系过程中的实践及持续改进效果。 方法 选取2012年7月～2015年6月南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“我院”）创伤骨科收治的4975例患者为对照组，实施常规深静脉血栓预防护理;选取2015年7月～2018年6月我院创伤骨科收治的5672例患者为实验组，在对照组的基础上实施基于MDT模式的深静脉血栓预防策略。比较两组深静脉血栓发生率、死亡率、患者对深静脉血栓知识知晓率和满意度情况。 结果 实验组深静脉血栓发生率、死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;实验组对深静脉血栓知识知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;实验组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 高级实践护士参与MDT模式的深静脉血栓预防策略可降低骨科患者深静脉血栓发生率和死亡率，提高患者深静脉血栓知识知晓率和患者满意度，值得推广。

[关键词] 高级实践护士;多学科诊疗模式;骨科;深静脉血栓;预防效果;满意度

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（b）-0182-04

[Abstract] Objective To explore the practice and continuous improvement effect of advanced practice nurses based on multidisciplinary diagnosis and treatment model （MDT） in the construction of deep vein thrombosis management system. Methods From July 2012 to June 2015， 4975 patients admitted to the Department of Orthopaedic Trauma， Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School （hereinafter referred to as “our hospital”） were selected as the control group. Routine deep vein thrombosis prophylaxis care was used. From July 2015 to June 2018， 5672 patients admitted to Department of Orthopaedic Trauma of our hospital were selected as the experimental group. On the basis of the control group， the MDT based deep vein thrombosis prevention strategy was implemented. The incidence， mortality， knowledge and satisfaction of patients with deep vein thrombosis were compared between the two groups. Results The incidence and mortality of deep vein thrombosis in the experimental group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The knowledge rate of deep vein thrombosis in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The nursing satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The participation of advanced practice nurses in the MDT model of deep vein thrombosis prevention strategy can reduce the incidence and mortality of deep vein thrombosis in orthopedic patients， and improve the knowledge rate and patient satisfaction of patients with deep vein thrombosis， which is worthy of promotion.

[Key words] Advanced practice nurse; Multidisciplinary diagnosis and treatment model; Orthopedics; Deep vein thrombosis; Preventive effect; Satisfaction

高级实践护士指的是具有深厚专科知识，在面对复杂状况具有决策能力及拓展临床实务能力的注册护士[1-2]。随着我国人口老年化进程的加快，骨科疾病的发生率显著增加，手术是目前临床治疗骨科疾病的有效措施，骨折术后深静脉血栓作为高发并发症，若未得到有效处理可造成肺栓塞，肺栓塞是造成患者围术期死亡及医院非预期死亡的重要原因[3-4]。多学科诊疗（MDT）模式是近年来国际提出的新型医学诊疗模式，医护人员根据患者病情和需求，为其提供独立而专业的医疗意见及服务，让患者得到最佳治疗体验[5]。其优势在于以患者作为干预的中心，为其提供个体化治疗及医学服务。本研究对南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“我院”）创伤骨科收治的患者给予基于MDT模式的深静脉血栓预防策略，对比常规深静脉血栓预防护理效果。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月～2015年6月我院创伤骨科收治的4975例患者为对照组，其中男2479例，女2496例;年龄35～78岁，平均（59.41±4.55）岁;骨折类型：上肢骨折1352例、下肢骨折3263例、骨盆骨折360例;文化程度：小学及以下1086例，初中1521例，高中1373例，大专及以上995例。选取2015年7月～2018年6月我院创伤骨科收治的5672例患者为实验组，其中男2809例，女2863例;年龄33～79岁，平均（59.34±4.71）岁;骨折类型：上肢骨折1611例，下肢骨折3669例、骨盆骨折392例;文化程度：小学及以下1312例，初中1654例，高中1594例，大专及以上1112例。纳入标准：经CT或X线证实骨折;患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：有认知或沟通功能障碍者;有精神疾病者;存在凝血功能异常;存在其他心血管疾病者;存在肝肾功能异常者。本研究经我院医学伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、骨折类型、文化程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行常规干预，术前向患者讲解骨折、手术相关知识及深静脉血栓产生的原因，对深静脉血栓的危险因素实施评估，并给予针对性预防措施;术后严密观察患者肢体颜色、皮肤温度及疼痛情况，并测量下肢周径，指导患者进行功能锻炼，在出院后给予电话随访。

1.2.2 实验组

在对照组基础上实施基于MDT模式的深静脉血栓预防策略。

1.2.2.1 高级实践护士选拔标准  ①身体健康，恪尽职守，具有良好的执业道德素养。②具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，工作细心、周到，人文关怀和服务意识强烈。③具有良好的团队合作精神，以及较强的服务意识和奉献精神。④护理专业本科及以上学历，专科护理工作5年以上，完成高级实践护士培训课程并取得相关证书;专科护士（获得证书）或护理专业硕士优先考虑。⑤N2级及以上。

1.2.2.2 建立MDT团队  团队成员包括骨科、呼吸科、血管外科、超声科及手术室医护人员。团队成员定期实施深静脉血栓防御相关知识培训，高级实践护士即是组员也是组织者、培训者、协调者及主要质控人员。

1.2.2.3 MDT团队运作  （1）骨科。①高级实践护士基于MDT模式的深静脉血栓预防将深静脉血栓工作预防站点前移，在患者入院时由骨科护士用Caprini量表评估，其中评分达0～1分为低危、2分为中危、3～4分为高危、≥5分为极高危。对血栓风险等级在高危及以上者给予1次/d评估，低危、中危者1次/周，在病情变化时给予评估并根据结果悬挂血栓风险标识。②在患者入院第2天给予D-二聚体（DD）检测，检测结果若为阴性则给予静脉血栓形成危险度评分，若在评分<5分则排除血栓风险，反之则给予动态监测DD水平。对DD阳性和血栓高风险者于术前1 d给予下肢静脉B超及髂静脉B超检查;对存在血栓者，高级实践护士尽快告知医师;对远端深静脉血栓者，医师尽快告知患者家属风险情况，并术后给予抗凝治疗;对近端深静脉血栓者高级实践护士邀请MDT小组中的血管外科医师会诊，决定是否放置滤器。③高级实践护士根据患者骨折部位情况，给予相应患肢制动、抬高，并指导其进行主动运动、股四头肌静力收缩等锻炼;术后返回病房后对无血栓者给予弹力梯度袜进行预防。④血栓高风险且无出血风险者，入院第2天即进行药物预防，做好用药指导。（2）呼吸科。肺栓塞是急性深静脉血栓威胁患者生命的严重并发症，高级实践护士与MDT团队的呼吸科医生有密切联系，一旦患者有症状及时求救，实施肺栓塞急救，给予维持呼吸功能，缓解血管、支气管痉挛。对发生休克、心衰者及时请心内科医生会诊。（3）血管外科。高级实践护士针对近端深静脉血栓者告知MDT小组的血管外科医师会诊，根据病情及患者意愿决定是否放置静脉滤器，以防栓子脱落而造成肺栓塞。（4）超声科。职责为明确诊断深静脉血栓，医护人员在评估结果后，让MDT小组的超声科人员在患者床边实施诊断，骨科医师及高级实践护士根据结果对高度怀疑盆腔静脉的深静脉血栓实施静脉造影，诊断时尽可能避免搬动患者以避免栓子脱落，患者术前1 d给予下肢静脉B超检查，对深静脉血栓者于出院前1 d再检查1次。（5）手术室。术前手术室人员访视时关注深静脉血栓的评估和B超结果，对高危和血栓发生者在术前、术中和麻醉复苏期设专人监护，MDT团队中手术室人员职责为对手术过程进行监测。（6）质量控制。对预防深静脉血栓实施三级质量控制，医务处相关检查医生评估监控血栓预防的落实状况，护理部每3个月1次，大外科1次/月，病区护士长质量控制室保持1次/d。

1.3 观察指标

①深静脉血栓发生率：观察皮肤有无肿胀（测量小腿围测量髌骨下缘10 cm，大腿围测量髌骨上缘15 cm處），皮温和皮色有无改变，血栓评估高风险及DD阳性患者均进行B超检查，怀疑盆腔静脉深静脉血栓时，需进行静脉造影以确诊[6]。②深静脉血栓死亡率：诊断为深静脉血栓患者中死亡人数所占百分比。③患者对深静脉血栓知识知晓率：出院前对患者深静脉血栓知识知晓率进行评估，共10个问题，每个问题0～10分，总分0～100分，≥70分为知晓。④护理满意度：采用我院自制护理满意度调查问卷对两组护理满意度进行评价，主要分为满意、一般、不满意。满意度=（满意+一般）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组深静脉血栓发生率及死亡率比较

实验组深静脉血栓发生率及深静脉血栓死亡率低于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组深静脉血栓知识知晓率比较

实验组对深静脉血栓知识知晓率为90.02%（5106/5672），高于对照组的65.09%（3238/4975）（P < 0.05）。

2.3 两组护理满意度比较

实验组护理满意度高于对照组（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 高级实践护士探索实践的必要性及意义

随着国家政策方针的推动，临床护理专科化、科学化、系统化、独立化水平不断提升，整体护理水平和质量不断提高，为高级实践护士的开展与培养提供了良好的基础[7-8]。延续性护理和居家慢性病护理需求进一步增加，随着患者住院时间的缩短，更多慢性疾病患者及术后康复、功能锻炼的患者转向家庭，由于费用较住院低、方便家属照顾，家庭护理概念逐渐被患者关注[9-12]。而高级实践护士具有的包括缓解家庭压力、个案管理、改善患者生活质量等职能，满足了医疗服务的需求，符合社会及患者的期望。高级实践护士的产生为高年资的护理骨干拓宽专业发展机会，达到对高年资护士的人性化管理和合理安排[13];适量使用高级实践护士可以降低医院成本，高级实践护士与医师不同，其无需考虑升职，利于形成“正金字塔”型人员梯队[14]，其与医疗界“倒金字塔”型的人员配备完全不同，高级实践护士与医生的治疗形成有效互补，可减轻医生的工作负担;促进专科护理人才的培养，发挥专科护士作用，推动护理专业化发展[15]。

3.2 高级实践护士在MDT模式的深静脉血栓管理体系中的作用

本研究结果显示，实验组深静脉血栓发生率低于对照组（P < 0.05）。提示在常规干预基础上实施基于MDT模式的深静脉血栓预防策略可有效降低深静脉血栓发生率。分析原因主要为，骨创伤科患者易诱发深静脉血栓。传统干预中，干预人员通常在患者出现肢体肿胀、皮肤颜色及温度改变后方实施全面检查。而高级实践护士参与MDT模式的深静脉血栓预防策略，在患者入院后给予有效评估、全程监测，并采用B超对患者进行有效监测，从而可较早发现更多高风险深静脉血栓患者，故通过早筛查、早发现、早处理使深静脉血栓发生率显著降低[16-17]。本研究结果显示，实验组深静脉血栓死亡率低于对照组（P < 0.05）。原因主要为MDT团队中各科室成员相互分工明确，骨科医护人员重点对患者进行疾病相关健康宣教及深静脉血栓的重点评估，超声科医师对患者的诊断，血管外科及呼吸科对患者疾病的治疗，各措施无缝衔接，并整合最新优质资源帮助患者尽可能改善病情，通过建立三级质量管理体系，有效预防深静脉血栓及肺栓塞的发生，最终降低深静脉血栓死亡率[18-21]。

3.3 高级实践护士对提高患者深静脉血栓知识知晓率和患者满意度的作用

本研究结果显示，实验组对深静脉血栓知识知晓率高于对照组（P < 0.05）。提示基于MDT模式的深静脉血栓预防策略可有效提升患者深静脉血栓知识知晓率。分析原因主要为，该模式下干预人员对患者进行系统全面的宣教，并用易拉宝展板、APP等多种形式健康教育，利于患者提高对于知识的理解。且高级实践护士在对护士的培训、宣教内容的选择、宣教材料的制作等方面起到了不可或缺的作用，全员护士自身素质的提高，对患者的服务质量有了显著的提升，因此患者对护理的满意度得到显著提升。随着骨科医疗技术日新月异的发展，对护理的要求也越来越高，如何做好高龄骨折患者护理、深静脉血栓的防治、快速康复在骨科的应用，只有提升所有护士的专科能力和综合素质，才能全面提升骨科护理总体水平[22-24]。高级实践护士的培训与实施让护士的临床决策能力及在护理中运用循证实践的能力得到进一步的拓展与延伸。高级实践护士为医生和护士之间的桥梁，可以将医疗的思维转化为临床护理的思维，让临床责任护士获得专业指导，从总体把控护理质量。同时，高级职业护师还可以带领专科护士为患者提供延续性的护理，如护理门诊、与社区护士衔接的居家护理等。

综上所述，高级实践护士参与MDT模式的深静脉血栓预防策略可降低骨科患者深静脉血栓发生率和死亡率，提高患者深静脉血栓知识知晓率和患者满意度，值得推广。

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（收稿日期：2019-09-24  本文编辑：封   华）