“三泻心汤”临床应用探析

黄博瑜　胡小英

摘要：“三泻心汤”，即半夏泻心汤、生姜瀉心汤、甘草泻心汤，均出自《伤寒论》，为治疗寒热错杂之心下痞而设，但三者临床应用指征不尽相同。本文通过分析三泻心汤原文及药物组成，以鉴别三方的病机及使用指征，并附验案以进一步区分三者的临床应用，以供临床参考。

关键词：寒热错杂;半夏泻心汤;生姜泻心汤;甘草泻心汤

中图分类号：R249.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0111-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810020

Analysis on Clinical Application of Three Xiexin Decoction

HUANG Boyu¹， HU Xiaoying²

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2. Department of Pediatrics， The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Three xiexin Decoction， that is， Banxia Xiexin Decoction， Shengjiang Xiexin Decoction， and Gansao Xiexin Decoction， are from Shang Han Lun， which are designed to treat the heart distension caused by cold-heat complicated syndrome， but the indications of clinical application of the three kinds of decoction are not the same. This article identified the pathogenesis of the three kinds of decoction and application indications through analyzing the original text and medicinal combination. In addition， medical cases were attached to further discriminate the clinical application of the three kinds of decoction， with the purpose to provide references for clinic.

Keywords： cold-heat complicated syndrome; Banxia Xiexin Decoction; Shengjiang Xiexin Decoction; Gansao Xiexin Decoction

《伤寒论》“三泻心汤”，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，三方均用于治疗误汗、误下引起寒热错杂的心下痞满。在方药组成上，生姜泻心汤、甘草泻心汤均在半夏泻心汤的基础上加减。三者在方药组成、病因病机上极为相似却不尽相同，故对于三者之间的鉴别应用，临床易于混淆。笔者通过分析三者的组方遣药及病因病机差异，结合案例阐述其临床鉴别应用，以供临床参考。

1  方药解析

1.1  半夏泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”表明本方原为小柴胡汤证误下而设，邪气本客于半表半里

之少阳，结于胆腑，胆热内郁，本当解之和之，却因误用下法，伤及中阳，中虚失运而痰湿内生，中焦升降燮理失司。《医学衷中参西录》有“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，可见中焦失运可间接影响胆腑通降，致胆热郁滞，中阳不足，而成寒热错杂之象。对此，仲景以寒温并用之药和解之，寒温配伍是经方魅力之一，此法非但不会使寒热药性相互抵消，反而各得其所，相得益彰。纵观本方，可归纳为“辛开、苦降、甘缓”三大功用。

本方辛开之品为干姜、半夏，方证原为小柴胡汤误下伤中，脾阳虚损为其根本，故干姜首当其冲，《长沙药解》谓其“暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐”，故其以辛温之性，温运脾阳，以化中焦之寒。半夏，味辛，气平，可“下冲逆，降浊阴，排决水饮，清涤涎沫”，故能协助干姜，以化中焦寒痰，共奏“辛开”之功。

苦降之品，当属黄芩、黄连。胆热内郁，与中焦寒痰互结，以温药化之，却不免有助热之弊，故配以黄芩、黄连以解其热。其中黄芩“味苦，气寒，泻甲木……除少阳之痞热”（《长沙药解》），通过其苦寒之性，清内郁之胆热，胆热内结则木郁，扰心则生心火，故黄元御认为“甲木化气于相火，君相同气，胃逆而君相皆腾”，且胆火与中土之寒痰互结，亦可滋生胃热，故少佐黄连解心胃之郁热，方中黄芩与黄连比例为3∶1，其剂量配伍能清郁热而不伤及中阳，二者共奏“苦降之功”。

甘缓之品则为人参、炙甘草、大枣。下后不僅伤及中阳，同样耗损津液，故方中配伍益气生津之“人参、炙甘草、大枣”。人参“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，理中第一，止渴非常”（《长沙药解》），李中梓谓甘草炙用则“健脾胃而和中”，大枣可“安中，养脾……补少气、少津液”，故三者以其甘缓之性补中气、生津液，以缓方中大寒大温之品，故本方被后世视为“和法”之代表。

综上，半夏泻心汤之病机可总结为阳虚痰阻，热结中焦，其主症以呕逆、胃脘灼热、心下痞满为主。

1.2  生姜泻心汤

生姜泻心汤亦见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”

在病机方面，柯琴认为本方乃太阳余邪与水气停滞胃肠，太阳余邪入里化热则心下痞，水气内停则干呕、郁热不能消中焦宿食，中焦宿食反可助热，故见食臭;表邪初解，脾胃之气尚未恢复，故不能制水而肠鸣。笔者认为，本方证应见于素体脾虚，得太阳证罢后余邪留恋肠胃者。平人得外感后，营卫之气抗邪于表，营卫之气源于脾胃，故邪正交争时脾胃之气可相对不足，当正气逐邪外出，脾胃之气可逐渐自行恢复。而素体脾虚者，发汗后正气不足以将外邪完全祛除，邪气留恋，入里化热，加之脾胃运化不及，肠胃蠕动变慢，引起宿食内停而成心下痞硬;脾虚不能制水，则水气困阻中焦，与宿食互结，则干噫、食臭;水饮下注大肠，故见肠鸣下利。

因本方病机在余邪化热，水气内停，而无明显中阳虚损，故在半夏泻心汤基础上减干姜至一两，并加生姜四两，《本草备要》载生姜“散寒发表，止呕开痰……消水气……去秽恶”，因其味辛性温，入中焦温散水气，温中止呕，并能散寒发表，除太阳之余邪，半夏助生姜消痰散水气，少佐干姜温脾阳，助脾运，黄芩、黄连清中焦积热，发汗及肠鸣下利均可致气津不足，故合用人参、炙甘草、大枣以益脾气、生津液。全方共奏散水、清热、健脾之功。

综上，生姜泻心汤以余邪化热、水气内停为主要病机，以心下痞及肠鸣下利、干噫食臭为主症。

1.3  甘草泻心汤

甘草泻心汤《伤寒论》《金匮要略》中均有提及，且两处甘草泻心汤用药略有差异，其病机亦有不同，二者分析如下。

本方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”，太阳病本应以汗法解表，医家因见心下痞而误诊为中焦有实邪积滞，反用下法，导致太阳表邪内陷，中气被伤而成心下痞，出现完谷不化、腹中雷鸣;医家又见心下痞加重，认为实邪未除尽，再次使用下法，则脾胃进一步受伤，运化无力，内陷之表邪与内生之痰湿互结，故其痞益甚。尤在泾也认为本方乃太阳表证经多次误下，表邪内陷，中焦虚寒所致。本方证类似半夏泻心汤证，均为误下伤中引起，区别在于本证经多次误下，脾胃虚弱程度甚于半夏泻心汤。故本方病机为脾胃重虚，寒热错杂。

药物组成方面，本方即半夏泻心汤重用炙甘草。《雷公炮制药性解》载甘草“入心、脾二经，生则分身、梢而泻火，炙则健脾胃而和中”，此处重用炙甘草至四两，以健脾胃、补中州。

本方也见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上则声嘎，甘草泻心汤主之。”关于狐惑病，《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注》认为本病为牙疳、下疳等疮之古名，由伤寒余毒与湿虫所致，可见于斑疹、癖疾下利等病之后;《金匮要略论注》认为本病由湿热毒邪累及三焦所致;《金匮发微》则提出狐惑二者俱为淫病，认为本病所述即梅毒，其病起于阴，此后余毒上攻而蚀于喉，甚可蚀于鼻，或有因“龙阳毒”而蚀于肛者。

综上，笔者认为狐惑病乃湿热所致，其病位可弥漫于上、中、下三焦，起病可肇始于中焦及下焦。其症“状如伤寒”，并非伤于寒。因伤寒又分广义、狭义，广义伤寒正如《难经·五十八难》所谓“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”;狭义伤寒则指感受风寒邪气，感而即发者。所谓“状如伤寒”，应为广义伤寒中的湿温病。本病为感受湿热毒邪，弥漫三焦，若湿遏上焦卫气，则可见恶寒发热，与湿温病类似。湿遏清阳，湿热上攻，熏蒸于上，扰及心神，则见默默欲眠、目不得闭、卧起不安;湿热上攻咽喉，则咽喉蚀烂;湿热流连于下，则阴部蚀烂;湿热壅阻于脾胃，脾运不健，则不欲饮食、恶闻食臭。

至于“面目乍赤，乍黑，乍白”，各家说法不一。曹颖甫认为：“热毒攻于上，故面目乍赤，脓血结于下，故面目乍黑，营气既脱，加以剧痛，故面目乍白。”徐彬则认为此为毒邪交争之象;《医宗金鉴》认为是虫动交乱胃中的表现。结合以上观点，笔者认为应是邪正交争在面部的反应。

在方药组成上，针对湿热毒邪弥漫三焦的病机，《金匮要略》甘草泻心汤更侧重清热解毒，故方中使用生甘草。生甘草可清热解毒、利咽，佐以黄芩、黄连、半夏清弥漫之湿热。当然，本方并非针对一派湿热之象，也兼顾脾胃虚寒，故仍以干姜、党参、大枣温阳健脾以运湿，使全方清热而不伤正。

综上，甘草泻心汤的病机须区分《伤寒论》与《金匮要略》之不同。《伤寒论》甘草泻心汤证为脾胃重虚、寒热错杂，以肠鸣、下利、完谷不化为主症;《金匮要略》方证则为湿热毒盛、脾胃虚寒，以咽痛，乏力而不得眠，纳差，口腔、阴部及肛周蚀疮为主症。

2  典型病例

2.1  半夏泻心汤案

患者，男，25岁，2013年12月10日就诊。

1周前，患者餐后呕吐，并出现持续性胃痛，伴烧心，纳差，渴喜温饮，眠一般，肢冷，大便已5 d未解，小便黄，舌质淡，舌中及舌根部苔黄而干，脉沉涩稍无力。查体：腹平软，中上腹压痛，无反跳痛。辨证：寒热错杂，食滞中脘。治法：辛开苦降、行气导滞。方以半夏泻心汤合小承气汤加味：姜半夏12 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜10 g，党参15 g，白术20 g，厚朴12 g，陈皮10 g，枳实15 g，木香（后下）6 g，砂仁（后下）6 g，酒大黄（后下）6 g，炙甘草6 g，大枣4枚。每日1剂，水煎服。服药3剂后痊愈。