桡动脉掌浅支蒂的腕掌侧嵌合骨皮瓣带蒂转移修复拇指复合组织缺损

李军伟，董 帅，李海乐

（漯河市中心医院 创烧骨科，河南 漯河，462000）

人体手部的重要组成部分之一则为拇指，其皮肤软组织具有软、薄的特征，因此，受外界暴力损伤后，局部软组织会发生缺损、撕脱，甚至会出现骨缺损[1]，如本研究讨论的拇指复合组织缺损，临床治疗难度较大。现多采用足趾复合组织游离修复、足部皮瓣游离加植骨、游离肱骨皮瓣或腓骨皮瓣等方式进行修复，此类方式操作较为复杂，对供区存在较大的创伤性，且无法避免移植后皮瓣坏死的状况[2]，患者接受程度低。随着人们审美观念和生活水平等变化，怎样更为合理、恰当的选择供区，确保对供区损伤性最小的状况下，修复拇指复合组织缺损，让拇指皮肤软组织柔软、关节稳定，尽量恢复拇指功能、外观，为近年临床外科医生关注的热点和重点。已有报告指出[3]，拇指复合组织缺损采用桡动脉掌浅支蒂的腕掌侧嵌合骨皮瓣带蒂转移方式进行修复，其创伤性小、操作简单、恢复速度快。但目前此方面报告不多，仍有不少学者致力于探讨此点。现纳入30例拇指复合组织缺损修复患者重点讨论此点：

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2017年2月至2019年4月期间收治的拇指复合组织缺损修复患者30例。入选标准：①第一掌骨部或拇指近节皮肤软组织缺损合并骨质缺损；②责任护士向其讲解治疗方案，并让其签字表同意接受此次治疗。排除标准：①合并内科疾病者，如肝肾功能异常、营养严重不良、心肺功能异常者；②拇指远节损伤者；③中途脱落研究者。30例患者中女性14例，男性16例，年龄17-62岁，平均为（35.6±1.1）岁，12例电锯伤，11例重物砸伤，7例冲床轧伤；5例鱼际部，6例近节背侧，4例近节掌侧；骨质缺损面积：1.2cm×0.8cm×0.5cm-2.9cm×1.4cm×0.9cm，皮肤软组织缺损大小：3.1cm×1.4cm-6.5cm×2.1cm。8例合并指神经损伤，11例合并指动脉损伤，8例合并肌腱损伤，受伤距手术时间为1.2-6.2h，平均为（3.8±0.2）h。患者各项条件均满足此研究标准。

1.2 方 法

臂丛阻滞麻醉，平卧，把止血带扎在患肢相应部位。清创处理创面，修整指骨缺损断面，止血后，测量创面面积。

血管蒂投影线为舟骨结节尺侧缘连线与桡骨茎突近侧2cm部位，穿皮点在舟骨结节近侧1ccm部位，皮瓣轴线为通过腕横纹与穿皮点的平行线，血管蒂旋转点为掌中纹与鱼际纹交汇部位，旋转弧则为穿皮点至旋转点。

将片桡侧缘切开，游离皮瓣皮下静脉，并在近端部位做结扎处理，暴露桡动脉，探查桡骨茎突近侧2cm部位桡动脉，明确掌浅支，掀开桡动脉，将桡骨茎突掌面骨膜暴露出，按照缺损程度锯取骨瓣，并让骨瓣携带筋膜蒂（宽1.5cm-2.0cm），整个操作过程中，需保护桡动脉掌浅支血管蒂间与骨瓣筋膜蒂，顺着鱼际纹做游离处理，将皮瓣周边切开，注意保护蒂部，松开止血带，骨瓣有明显渗血，皮瓣红润，组织瓣切取完成，腕部创面用5-0线将其缝合。

在大鱼际部位做皮下隧道，从隧道中穿出骨皮瓣，在骨缺损部位嵌入骨瓣，并将其固定。X线片协助下，骨质复位和断裂肌腱修复良好后，在显微镜协助下，吻合断裂指神经、指动脉，缝合皮瓣，做止血处理后，冲洗，缝合。术后适当抬高制动患指，用皮瓣灯做保温干预，术后1d常规使用抗生素，避免感染，静脉滴注七叶皂苷钠，消除肿胀。术后4周则可开始实施拇指功能锻炼。

1.3 指标判定

术后随访患者6个月，每个月定期复查，测定皮瓣感觉恢复状况。用上肢部分拇手指再造功能评定使用标准[4]判定其拇指功能恢复状况，包含手部使用状况（0-3分）、感觉测定（0-3分）、手指力量（0-3分）、功能活动度（0-6分），分值为0-15分，优：13-15分，良：9-12分，可：5-8分，差：≤4分。

2 结果

2.1 术中状况

经大鱼际隧道将骨皮瓣移植到拇指创面部位，骨折端复位骨瓣后，克氏针固定，X线片显示复位良好，精细且分层缝合供区，皮内直接缝合皮肤。见图1、图2。

2.2 一般结果

本研究30例患者皮瓣均成活，未出现切口开裂、皮瓣坏死、血运障碍等状况，均接受6-10个月随访，平均为（8.3±1.1）月。术后5周左右，均拔除克氏针，骨折线模糊，术后1.8个月时，骨折线消失，骨折愈合。术后6个月时，患指皮瓣辨别觉为（7.2±1.8）mm，腕关节可正常屈伸，仅1例患者腕横纹部位存在轻微线状瘢痕，各患者均未出现骨折移位、骨坏死、骨髓炎、皮瓣坏死、伤口感染、关节僵硬、功能障碍、瘢痕挛缩等。

图1 治疗前

图2 治疗后

3 讨论

从解剖学上来看，尺骨、桡骨远端掌侧血管弓共3个，由近及远，分别为干骺端掌侧弓、桡腕掌侧弓、腕骨间掌侧弓，由骨间前动脉掌侧分支、桡动脉腕掌支、桡动脉掌浅支等组成，各血管弓间，血管互相吻合，形成弓形血管网[4]。中间血管弓重要构成部分为桡动脉腕掌支，桡骨之下，与腕掌侧面靠近部位，和掌深弓返支、骨间前动脉、尺动脉腕掌支共同组成腕掌弓形血管网，形状为“十”字型，主要集中在桡腕关节周围，组成桡骨远端血管网。报告称，若蒂为桡动脉腕掌支，桡骨远端骨瓣则可成功切取[5]。研究显示[6]，大约30%的桡动脉腕掌支均直接从桡动脉浅支长出，另70%直接从桡动脉长出，通过桡动脉掌浅支与腕掌侧血管网组成侧支循环，骨瓣可从腕掌侧血管网或桡动脉腕掌支从桡动脉掌浅支获取供血。总体来说，桡骨远端掌侧骨瓣可通过血管蒂桡动脉掌浅支利用间接或直接供血通路获得供血。本研究共讨论30例拇指复合组织缺损患者，结果显示，各患者皮瓣、骨折恢复良好，证实了桡动脉掌浅支蒂的腕掌侧嵌合骨片带蒂转移进行修复，其效果良好。

但在术中需注意：①因桡动脉掌浅支存在血管变异率状况，因此，在实施手术前，需做好手术计划、备用方案，术前协助患者接受彩超检查，明确掌握掌浅弓、血管蒂状况，若术前则明确存在血管变异，则需重新制定手术计划。②手术过程中，需做好清创处理，降低感染危险性。清除创面坏死组织和污物时可采用“地毯式”[7-8]，污染骨质用咬骨钳处理，确保创面干净新鲜，多次用生理盐水进行冲洗，完成清创后，医护人员需更换手套、手术衣，避免发生创面感染。③手术过程中，在做桡骨分离、骨瓣切取时，勿损伤到桡骨骨膜血管支。此外，因桡动脉腕掌支血管细小，操作过程中，为保护血管蒂，勿将桡动脉腕掌支刻意暴露出，为确保骨瓣供血正常，需保留筋膜蒂1.5cm-2.0cm。④操作中需留意手掌切口，需切开鱼际纹尺侧，保护好正中神经返支，反之导致鱼际肌瘫痪[9]。分离皮下时，需保护正中神经掌皮支，里面发生神经瘤，丧失手掌感觉功能。有学者称[10-11]，腕横纹皮瓣移植术的神经吻合状况，不会影响术后皮瓣感觉状况。笔者认为此与受区神经受体、皮瓣丰富，皮瓣面积较小且薄，附近神经长入难度较低，有利于恢复，但具体原因还需持续研讨。⑤转移皮瓣时，应确保皮下隧道较为宽松，避免术后发生肿胀，血管蒂受到挤压，引发血管危象；⑥精细且分层缝合供区时，皮内直接缝合皮肤，减少瘢痕，提升外观美观度。但本研究中采用的手术方式，从解剖角度来看，桡动脉掌浅支血管位置表浅且恒定[12-13]，术中在做游离操作时较为简单，皮瓣受区与皮瓣供区两者较为接近，可最大程度确保修复部位的皮肤质地、颜色恢复效果，指横纹、腕横纹两者外形非常相似，其美容效果良好。此外，手术中无需做血管吻合操作，操作安全性、简便性，皮瓣成活率高，满足“就近、先简后翻”的原则[14-16]。且移植带供血骨块，对骨愈合有促进作用，患者术后可早期适当锻炼，利于恢复拇指功能。综上，临床治疗拇指复合组织缺损，采用桡动脉掌浅支蒂的腕掌侧嵌合骨片带蒂转移方式，此方式操作简单，可满足组织恢复所需供血，愈合速度快，且供区瘢痕较为隐蔽。